益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方治療非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變20例臨床研究

龔佳怡 顧 鑫 周苾文

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州215009）

隨著民眾生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率快速上升，據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟2013年的統(tǒng)計(jì)，中國(guó)有9800萬(wàn)糖尿病患者，為全球20～79歲糖尿病患者最多的國(guó)家[1]。糖尿病患者的病程越長(zhǎng)，糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的發(fā)病率越高，DR已成為工作年齡人群的第一位致盲性疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療DR多在控制血糖的前提下，給予藥物、激光、玻璃體切除術(shù)、玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和糖皮質(zhì)激素等，這些方法在取得一定療效的同時(shí)，伴隨諸多副作用且遠(yuǎn)期療效不確定。目前對(duì)DR防治尚無(wú)特效的方法。本院眼科在吳門醫(yī)派絡(luò)病理論指導(dǎo)下，用益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方治療氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻證非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR），取得較好療效，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院眼科門診2016年5月至2017年10月間符合納入標(biāo)準(zhǔn)的40例（78眼）氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻證NPDR患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組20例（40眼）：男9例，女11例；年齡34～69歲，平均年齡（54.9±9.425）歲；病 程1.5～11年，平均 病 程6.775年；DRⅠ期13眼，Ⅱ期15眼，Ⅲ期12眼。對(duì)照組20例（38眼）：男10例，女10例；年齡36～69歲，平均年齡（52.05±9.451）歲；病程0.8～10年，平均病程5.44年；DRⅠ期10眼，Ⅱ期17眼，Ⅲ期11眼。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷及分期標(biāo)準(zhǔn) 參考《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）》[2]擬定。（1）明確的糖尿病病史。（2）NPDR分期：Ⅰ期，僅有毛細(xì)血管瘤樣膨出改變；Ⅱ期，介于輕到重度間的視網(wǎng)膜病變，可并有視網(wǎng)膜出血、硬滲和（或）棉絮斑；Ⅲ期，每個(gè)象限視網(wǎng)膜出血點(diǎn)≥20個(gè)，或至少2個(gè)象限有明確靜脈串珠樣改變，或至少1個(gè)象限有視網(wǎng)膜微血管異常（IRMA），無(wú)明顯的增生性DR。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[3]擬定。NPDR氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻證：（1）主癥：視物模糊，目睛干澀；（2）次癥：神疲乏力，氣短少言，口咽干燥，自汗，便溏或干；（3）舌脈：舌胖嫩、暗紫或有瘀斑，脈沉細(xì)無(wú)力。同時(shí)具備主癥、次癥2項(xiàng)以上，參考舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合Ⅱ型糖尿病和NPDR診斷者；符合中醫(yī)氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻證者；年齡在30～70歲；入組前3個(gè)月內(nèi)血糖已穩(wěn)定，在正常范圍者；知情同意自愿參加，堅(jiān)持本方案治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 血糖未有效控制者；合并其他眼病（如明確影響眼底檢查的葡萄膜炎、青光眼、白內(nèi)障、視神經(jīng)疾病及其他視網(wǎng)膜病變或視網(wǎng)膜脫離等）或已行內(nèi)眼手術(shù)者（包括視網(wǎng)膜局部光凝術(shù)等）；伴臨床有意義黃斑水腫者；目前適宜光凝或手術(shù)治療者；有藥物過(guò)敏，合并同類藥物或其他治療者；合并有心腦血管、肝腎或血液系統(tǒng)疾病，精神病患者及其他不能配合者；準(zhǔn)備妊娠、妊娠或哺乳期婦女。

2 治療方法

2組患者均接受基礎(chǔ)干預(yù)，包括糖尿病教育、低鹽低脂糖尿病飲食、合理運(yùn)動(dòng)、降糖藥口服或胰島素注射控制血糖[4]。

2.1 治療組 予益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方（經(jīng)驗(yàn)方）：黃芪、黃精、熟地各15g，蒲黃、葛根、雞血藤、澤瀉各10g，水蛭6g。每日1劑，分早晚2次溫服。

2.2 對(duì)照組 予羥苯磺酸鈣分散片口服（國(guó)藥準(zhǔn)字H20080288，江蘇萬(wàn)高藥業(yè)有限公司），0.5g/次，3次/d。

2組均以治療30d為1個(gè)療程，連續(xù)用藥3個(gè)療程。

3.3 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 主癥（視物模糊、目睛干澀）每項(xiàng)分無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，分值分別為0、2、4、6分；次癥（神疲乏力、氣短少言、口咽干燥、自汗、便溏或干）每項(xiàng)分無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，分值分別為0、1、2、3分；舌脈不分級(jí)，正常0分，異常2分。治療前后予以評(píng)分記錄，患者中醫(yī)證候積分為各項(xiàng)評(píng)分之和。積分改善率=[（治療前積分－治療后積分）/治療前積分]×100%。顯效：積分改善率≥70%；有效：30%≤積分改善率＜70%；無(wú)效：積分改善率＜30%。[6]

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料若符合正態(tài)分布用（±s）表示，組內(nèi)比較用配對(duì) t 檢驗(yàn)，組間比較符合方差齊性用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；若正態(tài)分布不符合用中位數(shù)（四分位間距）M（Q）表示，用秩和檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料則用χ2檢驗(yàn)，均以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，即P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 2組患者治療前后視力比較 見(jiàn)表1。治療后組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 療效性指標(biāo) 視力（標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查，以LogMAR格式記錄檢查結(jié)果）、眼底體征（采用德國(guó)蔡司VISUCAM PRO NM機(jī)行FFA眼底熒光血管造影檢查，按7個(gè)標(biāo)準(zhǔn)視野連續(xù)拍片，以FFA 5min為標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)算眼底微血管瘤數(shù)目，程序測(cè)量手動(dòng)勾畫(huà)的眼底出血、滲出、熒光滲漏和毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)4項(xiàng)指標(biāo)的各個(gè)病變面積）[5]、中醫(yī)證候積分、血液流變學(xué)。

3.1.2 安全性指標(biāo) 肝腎功能、空腹血糖、糖化血紅蛋白及血、尿常規(guī)。

3.2 NPDR綜合療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：（1）視力提高≥4行或視力≥0；（2）FFA示眼底微血管瘤數(shù)減少≥10%，出血、滲出、熒光滲漏和毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)4項(xiàng)指標(biāo)的面積減少各≥10%，有2項(xiàng)以上達(dá)到要求。有效：（1）視力提高≥2行；（2）FFA示0≤眼底微血管瘤數(shù)減少數(shù)＜10%，0≤出血、滲出、熒光滲漏和毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)4項(xiàng)指標(biāo)的面積減少各＜10%，有1項(xiàng)以上達(dá)到要求。無(wú)效：各指標(biāo)未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。惡化：（1）視力下降≥2行；（2）FFA示視網(wǎng)膜黃斑水腫加重，血管滲漏增加，毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)增大或有視網(wǎng)膜新生血管等增殖性改變。[6-7]

表1 治療組與對(duì)照組治療前后視力比較（±s）

表1 治療組與對(duì)照組治療前后視力比較（±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 眼數(shù) 治療前 治療后治療組 40 0.520±0.094 0.270±0.136*對(duì)照組 38 0.479±0.121 0.318±0.164*

3.5.2 2組患者治療后NPDR綜合療效比較 見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組NPDR綜合療效比較 眼

3.5.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分及證候療效比較 治療后治療組顯效3例（15.0%），有效14例（70.0%），無(wú)效3例（15.0%），總有效率85.0%；對(duì)照組顯效0例（0%），有效13例（65.0%），無(wú)效7例（35.0%），總有效率65.0%。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。2組治療前后中醫(yī)證候積分比較見(jiàn)表3。

表3 治療組與對(duì)照組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

表3 治療組與對(duì)照組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

注：*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值治療組 2 0 2 5.2 5 0±2.5 1 1 1 1.8 0 0±4.5 3 8*# -1 3.4 5 0±3.6 2 0#對(duì)照組 2 0 2 4.2 0 0±2.8 5 8 1 3.8 0 0±5.1 7 7* -1 0.4 0 0±3.5 0 0

3.5.4 2組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。治療前2組患者紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血漿和全血黏度均明顯高于正常，紅細(xì)胞變形指數(shù)較低，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明NPDR患者處于血液高凝狀態(tài)。治療后2組患者各項(xiàng)指標(biāo)較治療前均有明顯改善（P＜0.05），治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.6 安全性觀察 治療期間2組患者肝腎功能、空腹血糖、糖化血紅蛋白及血、尿常規(guī)檢查基本在正常范圍，未見(jiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。

表4 治療組與對(duì)照組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 治療組與對(duì)照組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05。

紅細(xì)胞變形指數(shù)組別 時(shí)間 例數(shù) 全血黏度（高切）全血黏度（低切） 血漿黏度 紅細(xì)胞聚集指數(shù)治療組 治療前 2 0 5.6 2 0±0.8 8 9 1 3.4 0 2±1.2 3 8 1.7 5 0±0.2 8 2 2.6 0 7±0.1 3 9 1.0 0 3±0.0 6 9治療后 2 0 4.5 9 5±0.6 1 6*# 7.4 7 1±1.1 6 2*# 1.4 1 5±0.2 5 6*# 2.0 9 6±0.0 7 0*# 1.1 5 5±0.0 8 9*#對(duì)照組 治療前 2 0 5.5 3 5±0.7 6 5 1 3.2 9 6±1.2 2 9 1.7 6 5±0.3 2 0 2.6 5 1±0.1 2 7 1.0 3 1±0.0 6 7治療后 2 0 4.8 4 0±0.5 7 6*1 1.3 8 0±1.2 6 8* 1.5 3 5±0.3 0 3* 2.4 7 2±0.0 9 7* 1.1 1 6±0.0 7 6*

4 討論

DR是以視網(wǎng)膜微血管閉塞性循環(huán)障礙為特征的眼病。早期眼部常無(wú)自覺(jué)癥狀，病久可見(jiàn)不同程度視力減退，眼前黑影飛舞，視物變形，甚者視力喪失，眼底表現(xiàn)為微血管瘤、出血和滲出等改變，F(xiàn)FA可見(jiàn)熒光滲漏、毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)等表現(xiàn)[8]。本病病理過(guò)程包括周細(xì)胞減少，內(nèi)皮和平滑肌細(xì)胞功能減弱，微血管基底膜變厚致微血管瘤出現(xiàn)，同時(shí)血液流變學(xué)發(fā)生改變（紅細(xì)胞變形性下降而聚集性增強(qiáng)，血小板黏附和聚集力增強(qiáng)，纖維蛋白原增加，血漿和全血黏度增高等），這些變化導(dǎo)致血液瘀滯，微血栓形成，毛細(xì)血管阻塞及視網(wǎng)膜缺血缺氧，最終形成DR。羥苯磺酸鈣是目前治療DR較多用的一類臨床藥物，可改善基底膜膠原的生物合成，抑制微血管高通透性，減小微血管壁阻力，降低血小板及紅細(xì)胞等的高聚性，降低血黏度，防止微血栓形成，同時(shí)間接加強(qiáng)淋巴的引流而減輕水腫，對(duì)DR有一定的療效[9]。

中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)DR無(wú)特有的病名記載，但對(duì)原發(fā)病（消渴）造成的目病有“云霧移睛”“視瞻昏渺”“暴盲”和“血灌瞳神”等描述，現(xiàn)代命名為“消渴內(nèi)障”[8]。《審視瑤函》曰：“內(nèi)有大絡(luò)者五……中絡(luò)者六……外有旁支細(xì)絡(luò)，莫知其數(shù)……通乎血?dú)馔鶃?lái)以滋于目。”目中絡(luò)脈纖細(xì)幽深，分支眾多，氣血行緩，最易瘀阻[10]。消渴陰虛燥熱，日久耗氣傷津，氣陰兩虛，血行欠暢，目絡(luò)瘀阻；燥熱進(jìn)一步耗傷肝腎之陰，肝腎虧虛，津血乏源，目絡(luò)失養(yǎng)，因虛致瘀；陰損及陽(yáng)，虛寒內(nèi)生，血瘀痰凝，目絡(luò)閉塞。本病病位在絡(luò)，病性為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛為氣陰兩虛、陰陽(yáng)俱虛，標(biāo)實(shí)為瘀血、痰濕阻絡(luò)。因此DR是一種典型的絡(luò)脈病變，“瘀”是其基本的病因病機(jī)[11]。我們基于吳門醫(yī)派絡(luò)病學(xué)說(shuō)，針對(duì)消渴目病早期氣陰兩虛、目絡(luò)瘀阻的證候特點(diǎn)，從絡(luò)論治，以益氣養(yǎng)陰固本，活血通絡(luò)兼治其標(biāo)為立方治則。方中黃芪益氣攝血，黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰，熟地補(bǔ)血養(yǎng)陰同為君藥；水蛭破血通絡(luò)、逐瘀消癥為臣，與君藥合用祛邪而不傷正；葛根辛甘涼，疏散風(fēng)熱、生津止渴；雞血藤行血補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)活絡(luò)，與葛根同為使藥；佐藥蒲黃收斂止血、活血消瘀，澤瀉利水消腫、滲濕泄熱。全方補(bǔ)氣而不滯，滋陰而不膩，行中有收，攻補(bǔ)同施，兼顧標(biāo)本，可使目絡(luò)得通，雙目得養(yǎng)，諸癥向愈。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪可增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力，降低血小板黏附和血液黏度，并能雙向調(diào)節(jié)血糖，降壓降脂；黃精、澤瀉有明顯的降糖降壓降脂作用；葛根可改善微循環(huán)，與熟地同有降糖降壓作用；蒲黃、雞血藤和水蛭均有改善血液流變學(xué)和降脂作用[12]。

本研究結(jié)果表明，在控制血糖基礎(chǔ)上使用中藥益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方治療NPDR可改善患者視力、眼底體征和血液流變學(xué)指標(biāo)，對(duì)綜合療效和中醫(yī)證候療效以及血液流變學(xué)的改善程度優(yōu)于羥苯磺酸鈣，臨床應(yīng)用安全，無(wú)明顯不良反應(yīng)。但本研究樣本量較小，觀察周期較短，結(jié)果可能有所偏差，中藥作用機(jī)理也未明確，尚有待進(jìn)一步研究。

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