認知行為干預對腦卒中康復期患者康復自我效能和居家功能鍛煉依從性的影響

吳際軍 張先庚 梁小利 王紅艷 榮嫻 刁元杰 宋劍英

1成都中醫藥大學護理學院（成都 611137）；2四川護理職業學院（成都 610100）；3四川省人民醫院（成都611137）；4四川省中醫院（成都 611137）

近年來，腦卒中發病率呈上升趨勢，相關調查表明，我國腦卒中的發病率以每年8.7%的速度上升，高達217/10萬，致殘率為70% ～ 80%［1］。相關研究顯示［2-3］，康復鍛煉是腦卒中患者首選的康復療法，早期持續康復鍛煉有助于神經功能恢復。林蓓蕾等［4］調查表明，腦卒中患者出院后，功能鍛煉依從性好的只占47.41%，嚴重影響患者的遠期康復療效。而康復自我效能低是影響腦卒中患者功能鍛煉執行情況的重要因素［5］。本研究通過對腦卒中患者實施認知行為干預，探討認知行為干預對腦卒中患者康復自我效能和功能鍛煉依從性的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在總結相關研究基礎上，選取2016年7-10月在四川省某中醫院和人民醫院住院且處于康復期預出院的腦卒中患者80例，男52例，女28例。將研究對象按入組先后順序編號，按隨機數字表法分為試驗組和對照組各40例。納入標準：（1）經CT或MRI檢查，符合1995年修定的《各類腦血管疾病診斷要點》中腦卒中診斷標準。（2）首次發病，經神經內科治療，病情穩定者。（3）意識清楚，能熟練使用智能手機。（4）知情同意，自愿參加。排除標準：（1）伴嚴重心、腦、腎等功能不全者，或發病前已存在不可逆肢體功能障礙者。（2）存在意識障礙患者。（3）有精神疾病史者。研究過程中，有3例患者因再入院而未完成隨訪研究，脫落率為3.75%。最終試驗組完成38例，對照組完成39例。兩組患者一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

1.2 研究方法 對照組給予常規康復指導及出院指導，住院期間重點教會患者及主要照顧者功能鍛煉的方法、強度及頻率、情緒調節方法、用藥護理等。試驗組在對照組基礎上給予認知行為干預，具體方案如下：（1）首先對參與干預的研究者進行相關認知行為干預知識培訓，掌握干預技巧和方法，保證干預行為和過程的規范和統一。（2）申請“腦卒中康復之家”微信公眾號，并添加試驗組成員。（3）具體干預措施如下：第一階段（第1周）：建立良好護患關系，全面評估患者認知與健康行為。通過與患者及照顧者討論，找出患者對疾病的不合理認知，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心與長期功能鍛煉的決心。第二階段（第2、3周）：全面整理分析患者心理認知，制定個體化干預方案。具體措施包括：①腦卒中知識干預：剖析腦卒中發病的病因、機制及治療護理要點，采用集體講座與個體指導相結合的手段。②功能鍛煉干預：遵循循序漸進原則，制定個體化功能鍛煉計劃，主要包括良肢位擺放和肢體功能鍛煉的要領、時間、注意事項。③情緒管理干預：鼓勵患者在功能鍛煉過程中遇到挫折時及時調整鍛煉計劃，并向醫護團隊和家庭尋求支持與幫助。培養興趣愛好，愉悅身心。④社會支持干預：鼓勵患者重回社會，根據自己愛好及康復情況參加相應社會活動，以實現自身價值的肯定。第三階段（第4周）：強化認知，增強康復信念?？偨Y分析患者干預期間遇到的問題與收獲，強化患者康復信心。第四階段：隨訪（共8周）。采用微信平臺和電話相結合的手段。實時解決患者康復過程中的困惑與需求。每周一、五推送腦卒中相關康復前沿知識；每周二、六集中討論患者在康復鍛煉中遇到的困惑，并根據患者個體康復進展調整康復方案，分享患者功能鍛煉的成效與經驗。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料問卷 在查閱相關文獻基礎上，結合專家意見自制一般資料問卷調查表，主要包括年齡、性別、文化程度、經濟收入、腦卒中類型等。

1.3.2 康復自我效能量表 采用李鴻艷等［6］翻譯、調適的腦卒中康復自我效能量表，該量表是由JONES等研制的，專門為腦卒中康復期患者研發，具有良好的信度、效度，可用于臨床科學研究，Cronbach′α系數為0.965。該量表包括日常生活活動效能與自我管理效能2個維度，11個條目，采用0～10級計分法，總分為0～110分，得分越高代表康復自我效能越高。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 General history of patients in two groups例

1.3.3 功能鍛煉依從性量表 該量表由林蓓蕾等［7］編制，具有良好的信度、結構效度和校標效度，可用于臨床科學研究，Cronbach′α系數為0.923。該量表包括與堅持參與鍛煉有關依從性、與鍛煉時主動學習有關依從性、與保持患者功能有關依從性3個維度，14個條目，采用1～4級評分法，總分為14～56分，得分越高代表依從性越好。

1.4 盲法設計 本研究分別對研究對象、干預實施者、資料收集者及統計分析者實施盲法。干預前后試驗組與對照組所有數據資料收集分別由1名護理碩士研究生獨立完成。避免實施性偏倚與測量性偏倚。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行數據處理，以P＜0.05作為差異有顯著性的界值。計量資料采用±s表示，采用t檢驗或方差檢驗，組間、組內比較采用重復測量方差分析。計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 康復自我效能比較 干預后，各時間點試驗組康復自我效能評分均高于對照組（P＜0.05），經重復測量方差分析：時間效應、組間效應與交互效應比較差異均有統計學意義（P＜0.05），提示認知行為干預能提高患者康復自我效能。見表2。

2.2 功能鍛煉依從性比較 干預后，試驗組在各時間點功能鍛煉依從性評分均高于對照組（P＜0.05），經重復測量方差分析：時間效應、組間效應與交互效應比較差異均有統計學意義（P＜0.05），提示認知行為干預通過改變疾病認知，能提高患者功能鍛煉依從性。見表3。

表2 兩組患者康復自我效能比較Tab.2 Comparison of rehabilitation self?efficacy in two groups x ± s

表3 兩組患者功能鍛煉依從性比較Tab.3 Comparison of Functional exercise adherence in two groups ±s

表3 兩組患者功能鍛煉依從性比較Tab.3 Comparison of Functional exercise adherence in two groups ±s

注：A1代表與堅持參與鍛煉有關依從性；A2代表與鍛煉時主動學習有關依從性；A3代表與保持患者功能有關依從性；*P＜0.001

干預后F時間F組間F交互項目A1組別試驗組對照組例數38 39 38.227*60.084*3.653*t值P值A2試驗組對照組38 39 32.895*69.716*10.666*t值P值A3試驗組對照組40 40 16.715*23.616*7.634*t值P值總分 試驗組對照組40 40 92.595*148.405*18.462*t值P值干預前12.10±2.383 11.85±2.190 0.463 0.488 10.48±1.867 10.95±2.342-1.003 0.319 2.95±0.959 3.30±0.992-1.604 0.113 25.58±2.916 26.10±3.095-0.781 0.437 4周14.28±1.974 12.10±2.216 4.635＜0.001 12.48±1.881 10.88±1.556 4.146＜0.001 4.08±1.095 3.05±0.815 4.749＜0.001 30.83±3.210 26.03±2.815 7.111＜0.001 8周14.53±1.519 13.10±1.661 4.004＜0.001 13.10±1.464 11.15±1.762 5.383＜0.001 4.05±1.011 3.23±0.891 3.871＜0.001 31.70±2.431 27.48±2.470 7.711＜0.001 12周16.20±1.344 14.34±1.670 5.533＜0.001 14.88±1.381 12.20±1.620 7.946＜0.001 4.46±1.037 3.90±1.081 2.745 0.008 35.63±2.133 30.43±2.427 10.179＜0.001

3 討論

3.1 認知行為干預能提高腦卒中患者康復自我效能 自我效能是個體對完成某項行為活動所具有的主體自我感受或信念判斷［8］。腦卒中患者康復的重點是挖掘患者的最大自我潛力，以獲得最大功能改善，促進運動功能和日常活動能力的提升，從而以最佳狀態回歸家庭與社會［9-10］。由于疾病恢復慢，肢體功能障礙，社會支持等原因，使其對康復的自信心下降，出現抵觸、不配合或不堅持康復訓練等自我效能低的現象。以往研究證實［11-12］：提高自我效能有利于促進患者肢體功能恢復與提高治療依從性。本研究通過對80例腦卒中康復期患者實施隨機對照干預，結果顯示：干預前兩組患者康復自我效能總分分別為（50.60±4.66）分與（49.75±3.39）分，處于中等水平；干預后，試驗組各時間點康復自我效能總分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），重復測量方差分析顯示：兩組患者康復自我效能總分的時間效應、組間效應與交互效應差異均有統計學意義（P＜0.05）。結果表明認知行為干預通過提高患者對疾病發生、發展及康復訓練的正確認知，轉變情緒管理方法與社會支持，可有效提高患者康復自我效能，且隨著時間推移，效果愈佳?？紤]與以下原因有關：認知行為干預通過改變患者心理認知，最大程度激發患者心理資源而達到行為轉變；以患者為中心，挖掘其內心潛在不正確認知，并進行針對性個體干預；患者在行為改變中獲得康復療效，增強康復信心；家庭支持、社會支持與隨訪使患者獲得尊重與被關心需求，增加患者主觀康復信心。

3.2 認知行為干預能提高腦卒中患者居家功能鍛煉依從性 功能鍛煉是降低腦卒中患者致殘率和復發率最有效的方法，能最大程度改善患者功能狀態［13］。由于自我效能水平、疾病知識掌握、社會支持等原因，使患者居家功能鍛煉依從性較差，其中自我效能對康復期患者應對能力具有正向預測作用。鄭舟軍等［14］研究表明，腦卒中患者自我效能水平與其肢體功能康復進程呈正相關，即提高患者自我效能水平有利于肢體功能康復進程。DAVID等［15］的研究也表明，積極的態度、認知有利于改善患者功能鍛煉依從性。本研究結果顯示：干預前兩組患者功能鍛煉依從性總分分別為（25.58±2.916）分與（26.10±3.095）分，兩組患者功能鍛煉依從性較差；干預后，試驗組各時間點功能鍛煉依從性評分及總分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），重復測量方差分析顯示：兩組患者功能鍛煉依從性總分的時間效應、組間效應與交互效應差異均有統計學意義（P＜0.05）。結果表明認知行為干預通過提高患者康復自我效能，轉變對康復功能鍛煉不合理的認知，規范患者鍛煉方法，能提高患者功能鍛煉依從性，促進運動功能和日常活動能力的改善［16］，提高康復效果。

綜上所述，認知行為干預以患者個體為中心，以改變心理認知為前提，通過認知改變促進行為改變，可提高腦卒中患者康復自我效能水平與功能鍛煉依從性，值得臨床借鑒。由于條件限制，其遠期療效有待進一步探索。

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