微波消融治療橈骨遠端骨巨細胞瘤的療效

柯晉 張余 陳玲玲 陳輝強 陳旭瓊 姚孟宇

廣州軍區廣州總醫院骨病關節科，廣東省骨科矯形技術及植入材料重點實驗室（廣州 510010）

橈骨遠端是骨巨細胞瘤的好發部位，僅次于股骨遠端及脛骨近端，約10%，列第3位。骨巨細胞瘤具有一定的侵襲性，臨床上的傳統治療方法為刮除植骨或骨水泥填充，其目的是保留關節功能，但是有報道尺、橈骨遠端的巨細胞瘤采用這種手術方法術后局部復發的概率較高［1-2］，瘤段切除重建能降低術后復發的概率，但是術后如何重建以及重建后的并發癥問題仍需要進一步觀察，采取何種手術方式有一定的爭議。微波利用高溫殺滅腫瘤的特點，已經被廣泛用于腫瘤的治療［3］，其在原位消融滅活腫瘤降低了腫瘤復發的機會，同時保留了自身關節的功能，一定程度上實現了“生物重建”，本研究回顧性分析了12例橈骨遠端骨巨細胞瘤的患者進行原位微波消融的治療，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010-2015年于我院接受手術治療的且隨訪時間超過2年的橈骨遠端骨巨細胞瘤的患者，其中男9例，女3例，平均年齡33歲；初發病例11例，復發病例1例。

1.2 腫瘤分期 入院后對患者進行全面的影像學檢查（包括X線、CT、MRI和ECT檢查）和分期，評估腫瘤的范圍并采用Campanacci影像學分期方法對患者進行分期，其中2期8例，3期4例，其中1例合并病理性骨折。

1.3 手術方法 采用微波消融、病灶刮除、骨水泥填充內固定術，手術均采用掌、背側聯合縱行切口，尺側以骨間膜為界，掌側顯露分離并保護好血管、神經組織、背側將未被腫瘤侵及的肌腱牽開保護，橈側將皮瓣及其血管、肌腱牽向尺側，依據術前測量腫瘤的范圍將微波針插入瘤體內，功率100 W，每個部位時間3～5 min，測溫針測量溫度，消融結束后開槽將橈骨遠端的腫瘤徹底刮除，滅菌用水反復沖洗后用電刀將四周的骨壁再行燒灼，瘤腔內填充骨水泥聯合異體骨粒，放置背側鋼板固定。

1.4 功能評價 根據Enneking的評分系統對術后患肢的功能進行評價。見表1、2。

表1 功能評價Tab.1 Functional evaluation

表2 上舉能力Tab.2 Uplift ability evaluation

2 結果

2.1 手術情況 12例橈骨遠端骨巨細胞瘤的患者均采用微波滅活消融的方法，消融滅活結束后予以刮除骨水泥填充和內固定固定的方式，其中1例3期的病例原計劃采取瘤段切除的方式，因患者拒絕而采用保留關節的微波消融治療方式。

2.2 隨訪情況 12例患者術后隨訪24～80個月，平均50.7個月，所有患者術后均無局部復發，無患者出現術后感染的并發癥，隨訪期間患者術后腕關節平均伸75°，屈40°，前臂旋后70°，前臂旋前85°，腕關節功能Cooney評分平均為77.5分，MSTS評分平均為27.5分。見圖1～6。

2.3 功能評價標準 根據美國骨與軟組織腫瘤學會MSTS制定的適用于上肢保肢手術的功能評價標準。

3 討論

3.1 橈骨遠端骨巨細胞瘤的微波治療 骨巨細胞瘤多為青壯年發病，橈骨遠端發病率位于第3位，發病率大約為8% ～13%［4］，橈骨遠端骨巨細胞瘤由于其部位的特殊性，其較脛骨近端和股骨遠端巨細胞瘤有著更高的復發概率，近來國內多中心一篇研究提示橈骨遠端巨細胞瘤采取刮除手術方式術后復發的概率為30%［5］，具體原因尚不明確，可能與該部位Campanacci分級較高、刮除手術難以徹底有關，CampanacciⅢ級的發病率為79.2%，目前對于這個部位的手術治療采取刮除植骨或骨水泥填充還是瘤段切除、重建仍具有一定的爭議［6］，瘤段切除重建術后近期、遠期的并發癥較多，療效還有待觀察［7］。

微波滅活作為骨腫瘤保肢治療-瘤段原位滅活的一種方式，其原理是利用水分子之間摩擦產生的熱量促使局部溫度增高、蛋白變性、細胞出現不可逆地凝固性壞死，達到殺滅腫瘤的目的，同時由于其保持骨的原有形狀及連續性，待到血管化形成后，則能恢復正常骨的強度，真正實現“生物重建”。微波治療骨腫瘤其關鍵還是對腫瘤組織溫度的輸出，任何組織正常溫度的上限是50℃，當溫度介于60～100℃之間時，腫瘤細胞瞬間會出現壞死［8］，因此橈骨遠端巨細胞瘤的治療我們認為要充分利用微波的這些特點，實現對腫瘤的全覆蓋，術前根據MRI在軸位以及橫斷位測量病灶的范圍，做好充分的術前計劃，術中根據計劃將微波針置入腫瘤骨內進行消融，確保消融范圍超出正常邊界2 cm以上，同時將測溫針監測瘤灶內各個位置的溫度，確定其中心溫度大于60℃，消融結束后徹底刮除壞死的腫瘤組織（術后病理明確為壞死的腫瘤組織），為避免壞死腫瘤組織的殘留，術中選用脈沖槍對瘤腔進行充分地沖洗。另有研究表明［9］微波消融治療不僅可直接殺滅腫瘤細胞，還可在一定程度上改變腫瘤微環境，刺激機體產生抗腫瘤免疫效應，對機體的免疫狀態具有正向調節作用，在防止腫瘤轉移復發方面起到積極作用。

3.2 術后功能的介紹 有學者［10］認為橈骨遠端的腫瘤行瘤段切除定制假體重建能夠獲得一個較好的功能和活動度，ZHANG等［11］認為橈骨遠端巨細胞瘤采取瘤段切除假體重建術后背伸平均 40.9°，掌屈平均 30°，前臂旋后平均46.4°，前臂旋前平均38.2°，MSTS功能評分優良率為80.3%。本組12例骨巨細胞瘤的患者平均隨訪50.7個月，未見腫瘤局部復發和遠處轉移。術中顯露合理、消融徹底、對周圍組織保護得當、患者術后即能在康復醫生的指導下進行相關的功能康復鍛煉，隨訪腕關節活動功能平均背伸75°，屈曲40°，前 臂 旋 后 50°，前 臂 旋 前 85°，MSTS功能評分平均為27.5分，腕關節功能Cooney評分平均為77.5分，總體而言活動功能較為滿意，相比較而言我們認為微波治療腕關節部位的腫瘤有一定的優勢。

3.3 本研究的不足 本研究證明采用微波消融治療橈骨遠端骨巨細胞瘤近期效果較為滿意，但由于病例數較少，因此大宗遠期隨訪還有待進一步的觀察，且相關的免疫機制需進一步探索。

圖1 、4 術前正側位X線片Fig.1 and 4 Preoperativ film

圖2 、5 術后1個月正側位X 線片Fig.2 and 5 Post?operative film

圖3 、6 術后48個月正側位X線片Fig.3 and 6 Post?operative follow 48 months

參考文獻

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