胸腔鏡隱蔽性切口在自發性氣胸手術治療中的運用

施天生 凌東進 陳中書 楊琪 羅旭陽

江西省胸科醫院胸外科（南昌 330006）

隨著生活水平的提高，人們對生活質量的要求也隨之增高，對醫療行為也提出了更高的要求，不僅要求通過手術手段達到治療的效果，同時也對美觀提出了更高的要求。隱蔽性切口在乳腺及甲狀腺外科手術治療中已經運用得非常成熟，術后切口隱蔽、美觀，符合患者對美的需求，在廣大患者中的接受程度很高。而在胸外科手術治療中，已完成了從大切口到小切口再到微創胸腔鏡手術的轉換，但其手術瘢痕仍較為明顯。自發性氣胸是胸外科常見的疾病，也是胸外科手術治療中相對較為簡單的手術操作。多見于青少年，其發病率文獻報道男性每年的發病率為0.74‰～1.8‰，而在女性為0.12‰～0.6‰。自發性氣胸多見于男性，男女之比約為5∶1。正因為氣胸多發于青少年，而青少年對于美觀的需求又比成年人更高，那么隱蔽切口對于患有自發性氣胸的青少年，是十分必要的。故我院嘗試運用胸腔鏡隱蔽性切口對自發性氣胸進行手術治療，把患者手術切口隱藏起來，以達到減少瘢痕，提高美觀效果。本研究通過分析我院從2015年7月至2017年5月收治的自發性氣胸患者共36例，比較兩種不同手術路徑治療自發性氣胸的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 結合患者癥狀、體征、胸片及胸部CT檢查明確診斷自發性氣胸并肺大皰患者。排除肺部病灶破裂所致的氣胸及有手術禁忌證的自發性氣胸患者。

1.2 臨床資料 分析我院從2015年7月至2017年5月收治的自發性氣胸患者共36例，其中男31例，女5例，男女比6.2∶1.0，與文獻報道相仿。年齡17～70歲，平均（36.67±17.27）歲。其中16例行經胸腔鏡隱蔽性切口肺大皰切除/縫扎+胸膜內固定術（為隱蔽切口組），其中男13例，女3例。20例行經常規胸腔鏡二孔法肺大皰切除/縫扎+胸膜內固定術（為二孔法組），其中男18例，女2例。術前行胸腔閉式引流術共30例，均予腋中線第6～7肋間置入胸腔閉式引流管，排出氣體，緩解患者癥狀。其中左側自發性氣胸23例，右側氣胸13例。肺大皰位于上葉者28例，其他部位8例。

1.3 手術方法 所有患者均采用雙腔氣管插管及靜脈復合麻醉，取側臥位，隱蔽切口組稍向后傾斜，單肺通氣。術前行胸腔閉式引流者，予拔除胸腔引流管，以該穿刺口作為胸腔鏡觀察孔，未行胸腔閉式引流術者，取腋中線第6～7肋間長約1.0 cm切口為觀察孔，隱蔽切口組取乳暈下弧形切口第4肋間（男性）、乳腺下緣第5肋間（女性）長約2.5 cm弧形切口為操作孔。二孔法組取腋前線第4肋間長約2.5 cm切口為操作孔。進胸探查，明確肺大皰位置后，予松解粘連，使肺游離，予常規卵圓鉗提起直徑較大肺大皰組織，予直線切割縫合器切除肺大皰，小肺大皰予縫扎。注水觀察無漏氣后，予噴酒3～4 g醫學滑石粉行胸膜內固定術［1］，于觀察孔置多孔長胸腔引流管一根，其頭端達胸頂利于排氣。

1.4 統計學方法 用SPSS 17.0軟件行統計學分析，對計量資料運用t檢驗進行統計學分析。計數資料運用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成手術治療，均無術中轉開胸，也無圍手術期死亡。兩組患者平均手術時間、術中出血量、術后拔管時間無統計學差異。有1例患者出現切口感染，予換藥治療后，切口愈合良好。兩組患者對術后疼痛及術后切口瘢痕滿意度差異有顯著性。見表1。

表1 兩組患者結果比較Tab.1 Comparison of the results of two groups of patients ±s

表1 兩組患者結果比較Tab.1 Comparison of the results of two groups of patients ±s

注：疼痛*，術后第3天后是否需要藥物止痛。滿意度※，以10分為滿分，患者打分

組別例數平均手術時間（min）術后拔管時間（d）術后疼痛*［例（%）］術后切口感染（例）患者滿意度※（分）術中失血量（mL）隱蔽切口組16 55.20±20.19 8.17±2.95 4（25.00）0 8.42±1.08 10.83±4.69二孔法組20 50.83±16.25 8.00±2.62 13（65.00）1 6.87±1.13 18.67±17.37 t/χ2值P值0.299-0.155 5.707--3.614-1.672 0.398 0.878 0.023-0.001 0.113

3 討論

臨床上有很大一部分自發性氣胸患者是由于肺大皰破裂所造成的，其癥狀的嚴重程度與肺壓縮面積及患者的耐受情況有很大關系，絕大部分患者入院后需進行胸腔穿刺抽氣術或胸腔閉式引流術來緩解患者胸悶、氣促的癥狀，但其復發率可高達40%，有部分患者經過胸腔閉式引流術引流后仍有持續性漏氣，進而需要進行手術治療。正因其高復發率及引流效果的不確定性，使得患者更加傾向于手術治療［2-4］。傳統的開胸手術治療，手術創傷大，屬于大切口小操作，往往讓許多患者無法接受。隨著微創的治療理念的引進及胸腔鏡技術的發展，使得胸腔鏡手術治療成為了自發性氣胸治療的首選手段。但與傳統開胸手術相比胸腔鏡手術治療自發性氣胸，其復發率較高［5］，那么進行胸膜內固定就顯得更加重要，醫用滑石粉運用于氣胸的治療，雖然可以顯著降低其復發率，但目前還是比較局限的，更廣泛運用于惡性胸腔積液患者。其主要原因是擔憂引起急性呼吸窘迫綜合征及對石棉成分的擔憂。目前運用的醫用滑石粉，已被證明與急性呼吸窘迫綜合征無明顯關系［6］，而是由于滑石粉顆粒的大小引起的［7］，同時還有研究［8］表明其5年后的肺功能，在是否使用滑石粉行胸膜固定術的患者之間是沒有差異的。且目前醫用滑石粉已去除了石棉成分，不存在石棉的致癌風險，故本研究中均常規予滑石粉行胸膜內固定術，是安全且有效的，這也使得術后住院時間、拔管時間及引流量與國內一些文獻［9-10］相比時間更長，引流量更多。目前隨著生活水平的提高，人們對生活質量的要求也隨之增高，對醫療也提出了更高的要求，不僅要求通過手術達到治療的效果，同時對于美觀也提出了更高的要求。自發性氣胸手術治療中其手術操作難度并不大，在基層醫院也完全可以進行，那么如何使用常規的胸腔鏡器械來完成手術，同時能夠達到美觀的更高要求。筆者通過采用胸腔鏡隱蔽性切口治療自發性氣胸取得成功，其與傳統胸腔鏡二孔法相比較，可以達到相同的治療效果，但其在術口疼痛、美觀滿意度上均高于傳統胸腔鏡二孔法。男性患者切口選擇患側乳暈下緣長2.5 cm弧形切口，經第4肋間進胸，由于前胸壁神經肌肉原因，且肋間隙較寬，此處器械進出不易損傷肋間神經，術后疼痛較輕［11］，乳暈邊緣切口瘢痕隱蔽，女性患者于乳腺下緣長2.5 cm弧形切口，經第5肋間進胸，同時具有美容和微創的優勢。在切口感染率隱蔽切口未發生，可能在于筆者選擇的切口均位于乳腺及乳暈下緣，因其血運較胸壁其他部位豐富，可能使其更有利于切口的愈合。但因病例數較少，尚無統計學差異。目前已有運用單孔胸腔鏡進行肺大皰切除、肺葉切除的報道［12］，也嘗試過單孔胸腔鏡隱蔽性切口對一些術前氣胸壓縮面積小的患者進行肺大皰切除，結果術后均出現引流管不通暢，需要在進行胸腔閉式引流或抽液等治療，延長了患者住院時間，而手術中需要較大的切口，甚至超過1/2乳暈，影響皮膚血運，且手術過程中運用常規胸腔鏡器械進行有一定的困難，手術時間也延長。這可能與我們選擇切口較常規單孔胸腔鏡手術切口更靠近前胸壁，從而導致其引流效果欠佳有關。

總之，胸腔鏡隱蔽性切口運用于自發性氣胸的治療是安全、有效的，且其在術后疼痛及美觀方面明顯高于傳統胸腔鏡二孔法，因其使用的均為常規的胸腔鏡手術器械，更加容易向基層醫院推廣。

參考文獻

［1］CARDILLO G， OLIVER J， BINT?CLIFF E，et al.Primary spontaneous pneumothorax：a cohort study of VATS with talc poudrage［J］.Thorax，2016，71（6）：847?853.

［2］CHEN J S，CHAN W K，TSAI K T，et al.Simple aspiration and drainage and intrapleural minocycline pleurode?sis versus simple aspiration and drain?age for the initial treatment of primary spontaneous pneumothorax：an open?la?bel，parallel?group，prospective，ran?domised，controlled trial［J］.Lancet，2013，381：1277?1282.

［3］ADEWOLE O O，DE KEUKELEIRE T，PHILLIPS A S，et al.Effectiveness of thoracoscopic talc pleurodesis in the management of complicated spontane?ous pneumothorax［J］.J Bronchol In?terv pulomnol，2015，22（1）：48?51.

［4］AMBROGI M C，ZIRAFA C C，DAVI?NI F，et al.Transcollation technique in the thoracoscopic treatment of prima?ry spontaneous pneumothorax［J］.In?teract Cardiovasc Thorac Surg，2015，20（4）：445?448.

［5］BARKER A，MARATOS E C，ED?MODS L，et al.Recurrence rates of video?assisted thoracoscopic versus open surgery in the prevention of recur?rent pneumothoraces：a systematic review of randomised and non ?ran?domised trials［J］.Lancet 2007，370：329?335.

［6］JANSSEN J P，COLLIER G，ASTOUL P，et al.Safety of pleurodesis with talc poudrage in malignant pleural effu?sion：a prospective cohort study［J］.Lancet，2007，369：1535?1539.

［7］MASKELL N A，LEE Y C，GLEE?SON F V，et al.Randomized trials describing lung inflammation after pleurodesis with talc of varying particle size［J］.Am J Respir Crit Care Med，2004，170：377?382.

［8］CARDILLO G，CARLEO F， CAR?BONE L，et al.Long?term lung func?tion following videothoracoscopic talc poudrage for primary spontaneous re?current pneumothorax［J］.Eur J Car?diothorac Surg，2007，31：802?805.

［9］李金友，孫振宇，顧敏威.單孔法、雙孔法及三孔法胸腔鏡手術治療青年人自發性氣胸的對比研究［J］.實用醫學雜志，2017，33（1）：99?101.

［10］廖洪映，翁毅敏，蔡松旺，等.兩孔法胸腔鏡手術治療自發性氣胸［J］.實用醫學雜志，2008，24（11）：1981?1982.

［11］崔健，李鐘，何江，等.經乳暈單切口胸腔鏡治療男性自發性氣胸［J］.中國微創外科雜志，2016 ，16（3）：274?275.

［12］TSUBONSHIMA K，WAKAHARA T，MATOBA Y，et al.Single?incision tho?racoscopic wurgery using a chest wall pulley for lung excision in patients with primary spontaneous pneumothorax［J］.Surg today，2015，15（5）：595?599.