平均血小板體積聯合紅細胞分布寬度對重癥急性胰腺炎預后的價值

鄭丹 張勝 崔可 褚曉瓊 余國亮 林榮海

浙江省臺州醫院重癥醫學科（浙江臺州 317000）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）起病急，早期即可發生全身炎癥反應綜合征，并出現多器官功能不全或衰竭，病死率高達14%～30%［1］。對于SAP病情嚴重程度及預后的評估在臨床上常用的幾個評分指標是APACHEⅡ評分、RANSON評分、CT的嚴重程度評分等，但這些評分在臨床使用中較為繁瑣，且觀察時間較久，不能對SAP嚴重程度及預后做出早期的判斷，因此尋找有意義的化驗指標對于早期判斷SAP的預后有著積極的指導作用。平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）是反映血小板功能和活化的指標。近年來，國內外學者［2-3］有認為MPV是一種炎癥指標，通過監測MPV的變化可反應機體炎癥程度及疾病預后。紅細胞分布寬度（red blood cell distribntion width，RDW）反映紅細胞體積的變異程度。國內外研究［4-5］均有發現在嚴重膿毒癥和感染性休克患者中高RDW提示預后不佳。本研究通過回顧性分析我院SAP患者的住院資料，探討早期MPV聯合RDW對重癥急性胰腺炎的嚴重程度及預后的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院自2013年1月1日至2016年12月31日收住的臨床資料完整的SAP患者65例，其中男31例，女34例，平均（52.37±16.14）歲。其中膽源性胰腺炎33例，高脂血癥性胰腺炎26例，酒精性胰腺炎2例，其他不明原因的特發性胰腺炎4例。SAP病例符合《中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）》的診斷定義，即具備急性胰腺炎臨床表現和生化改變，并伴有持續性器官功能障礙（持續48 h以上，不能自行恢復的呼吸、心血管或腎臟功能障礙，可累及一個或多個臟器）。排除標準：（1）血液系統疾病基礎的患者及服用抗血小板藥物的患者；（2）入住ICU時間＜24 h；（3）有胰腺癌病史或者胰腺炎術后患者；（4）中途轉院或家屬放棄治療。根據患者預后將65例SAP患者分為院內死亡組（7例）和存活組（58例）。

1.2 方法 入住ICU后24 h內檢測白細胞（WBC）、紅細胞壓積（PCV）、RDW、血小板計數（PLT）、MPV、血小板分布寬度（PDW）、肌酐（Cr）、血鈣、乳酸脫氫酶（LDH）、C-反應蛋白（CRP）、降鈣素（PCT）、甘油三酯（TG）等指標，計算24 h內APA?CHEII評分，比較院內死亡組和存活組在上述指標的差異，分析SAP患者院內死亡的危險因素，確定MPV和RDW與預后的關系。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19統計軟件分析。計量資料用±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；采用二分類Logistic回歸分析確定SAP患者院內死亡的危險因素，回歸系數采用Ward檢驗；對SAP患者院內死亡的獨立危險因素繪制ROC曲線，計算曲線下面積。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 院內死亡組和存活組的臨床基本資料與存活組比較 院內死亡組患者的APACHEⅡ評分、RDW、PLT、MPV、PDW、CRP有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組SAP患者的臨床基本資料Tab.1 Clinical data of two groups of SAP patients

2.2 二分類Logistic回歸 分析結果把院內死亡組與存活組中有統計學意義的參數進行二分類Logistic回歸分析，發現APACHEⅡ評分、PLT、MPV、PDW、RDW是SAP患者院內死亡的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 二分類Logistic回歸分析結果Tab.2 Binary Logistic regression analysis

2.3 APACHEⅡ評分、PLT、MPV、PDW、RDW對SAP患者院內死亡的評估價值ROC曲線分析APACHEⅡ評分、PLT、MPV、PDW、RDW對SAP患者院內死亡的評估價值ROC曲線分析顯示，曲線下面積分別為 0.861，0.257，0.828，0.707，0.849。APACHEⅡ評分的AUC為0.861（95%CI:0.743～0.979，P=0.001）；PDW 的 AUC 為 0.707（95%CI:0.483 ～ 0.931，P=0.059）；MPV的AUC為0.828（95%CI:0.689～ 0.967，P=0.003）；RDW的AUC為0.849（95%CI:0.749 ～ 0.949，P=0.001）；MPV+RDW的AUC為0.914（95%CI:0.832 ～ 0.997，P=0.000），特異性為86%，敏感性為87.5%。見圖1、圖2。

圖1 APACHEII、MPV、RDW對SAP患者院內死亡預測的ROC曲線Fig.1 ROC curves of APACHEⅡ，MPV and RDW in predicting hospital mortality with SAP

圖2 MPV+RDW對SAP患者院內死亡預測的ROC曲線Fig.2 ROC curve of MPV+RDW in predicting hospital mortality with SAP

3 討論

MPV反映骨髓中巨核細胞增生、代謝和血小板生成的情況，機體在嚴重炎癥反應時，由于骨髓代償反應，使巨核細胞增生，從而導致MPV，PDW升高［6］。重癥急性胰腺炎時，炎癥介質大量釋放，引起全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），促進血小板激活，并且由于微循環障礙，血小板聚集、破壞，循環中的血小板下降，使得骨髓中巨核細胞增生，導致血液中MPV、PDW明顯增高［7］。有研究［8］發現，急性胰腺炎患者血小板相關參數均發生明顯改變，MPV與患者病情的嚴重程度呈正相關。本研究中發現，院內死亡組中PLT明顯低于存活組，而MPV、PDW明顯高于存活組，并且PLT、MPV、PDW均是SAP患者院內死亡的獨立危險因素，而在ROC曲線中顯示MPV的曲線下面積最高，故認為MPV預測SAP院內死亡的價值更高。

炎癥反應及氧化應激均會影響紅細胞的生成，炎性細胞因子會阻礙紅細胞的成熟及抑制促紅細胞生成素的產生和釋放，從而導致未成熟紅細胞釋放進入血循環，增加了RDW［9］。王蔚等［10］認為RDW增高時提示與患者存在炎癥反應、臟器灌注不足及代謝障礙等有關。急性胰腺炎時，炎癥介質、細胞因子的釋放，抑制紅細胞的成熟，影響了骨髓的造血功能，進而導致RDW的增大［11］。有研究［12］發現，RDW可以作為預測AP患者病情嚴重程度的有效指標之一，其機制可能和炎性反應有關。本研究結果顯示，院內死亡組RDW明顯高于存活組，有統計學差異。并且RDW是SAP患者院內死亡的獨立危險因素，通過ROC曲線分析得出其曲線下面積為0.849，僅次于APACHEⅡ評分，提示RDW對于SAP院內死亡風險有良好預測性。

APACHEⅡ評分是急性胰腺炎的常用評分，具有較高的特異度及敏感性，有資料顯示［13］，發病前48 h內APACHEⅡ評分結果可作為急性胰腺炎預后的預測指標，與其病死率有高度的相關性。本研究結果發現MPV和RDW單個的曲線下面積均略低于APACHEⅡ評分，但是MPV聯合RDW時曲線下面積達0.914，明顯高于APACHEⅡ評分，且特異性及敏感性均較高，因此可認為MPV聯合RDW可早期預測SAP病情的嚴重程度及預后，較高的MPV和RDW是SAP患者院內死亡的高風險。MPV和RDW是血常規中的常見指標，檢驗方便，臨床實用性較強。但是本研究為回顧性研究，臨床樣本量少，并且轉入我科的時間不同可能會造成數據的偏差，因此動態監測MPV和RDW的指標可能會更有意義。

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