產前胎兒側腦室擴張合并異常及其臨床意義

彭奕賢 黃啟濤 陳翠華 劉思平 常清賢

南方醫科大學南方醫院婦產科（廣州510515）

側腦室擴張是指產前超聲提示胎兒單側或雙側側腦室后角的寬度≥10 mm，為最常見的胎兒神經發育異常指標，研究統計其發生率為0.78%～2.2%［1］。側腦室擴張不伴發其他顱內外結構異常或超聲軟指標異常，則稱為孤立性側腦室擴張（isolated ventriculomegaly，IVM），反之為非孤立性側腦室擴張（non?isolate ventriculomegaly，NIVM）［2］。NIVM 合并的顱內異常包括：Dandy?Walker畸形、胼胝體發育不良、腦發育不良、顱內囊腫、顱內腫瘤、蛛網膜下腔增寬等；合并的顱外畸形包括心血管發育異常、超聲軟指標異常、骨骼系統異常、顏面部異常等。重度側腦室擴張的病例中常合并畸形，GAGLIOTI等［3］統計發現，60%的重度側腦室擴張患兒中合并異常，以胼胝體發育不全和脊柱裂最常見。而輕度側腦室擴張合并異常的報道差異較大，文獻報道其發生率在10%～76%之間不等［4-5］，與納入研究的對象及對輕度側腦室擴張的定義不同相關。ADDARIO［6］認為約50%的輕度側腦室擴張患兒中合并異常，最常見的中樞系統異常為脊柱裂、胼胝體發育不全。NIVM預后取決于合并異常的嚴重程度及種類，影響著妊娠期管理，妊娠終止，宮內治療和分娩時機。因此，本文對非孤立性側腦室擴張患兒合并畸形類型做一具體統計，分析常見的合并畸形及其臨床意義，以便更好地進行臨床決策。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年3月至2016年12月，因產前超聲提示胎兒側腦室擴張（單側或雙側側腦室寬度≥10.0 mm）到南方醫院高危產科就診的單胎妊娠孕婦298例，其中孤立性側腦室擴張109例，非孤立性側腦室擴張189例。所有研究對象均在作者的解釋下簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法 按側腦室寬度分為輕度組（10.0～11.9 mm）、中度組（12.0～14.9 mm）、重度組（≥15.0 mm）。按側腦室是否合并其他異常分為IVM和NIVM。當側腦室擴張伴其他顱內異常，或顱外各系統發育異常，或超聲軟指標異常時為NIVM，反之為IVM。通過超聲分析統計NIVM合并的畸形類型，比較不同側腦室寬度間合并的畸形是否存在差異。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0進行數據分析，符合正態分布的計量資料以均數 ±標準差（±s）表示。計數資料用率表示，兩組率的比較用χ2檢驗或Fisher精確概率法。等級資料采用非參數檢驗，兩獨立樣本非參數檢驗采用Mann?whitney檢驗，多樣本非參數檢驗采用Kruskal?WallisH檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料 IVM者109例，輕度組65例，中度組37例，重度組7例；平均孕周為（28.50±5.49）周，平均年齡為（26.47±3.47）歲。NIVM者189例，輕度組85例，中度組78例，重度組26例；平均孕周為（25.78±5.49）周，平均年齡為（27.64.64±5.77）歲。對側腦室擴張者進行染色體核型和基因芯片分析，檢測出有意義的染色體異常21例，包括3例致病性染色體拷貝數變異，19例染色體數目異常。21例中，10例為21三體綜合癥，占47.62%（10/21），2例為性染色體異常，1例為19號染色體嵌合體。染色體異常者中，IVM組者有4例，占3.67%（4/109），N?IVM組者有17例，占8.99%（17/189）。

2.2 不同側腦室寬度的NIVM合并異常具體分類 189例孕婦影像學結果顯示合并額外異常，累及異常數目為252例。最常見合并神經系統發育異常，占37.30%（94/252）；其次為超聲軟指標異常，占27.78%（70/252）。常合并的顱內異常包括：顱內囊腫、胼胝體發育不良、脊柱形態異常、腦發育不良、蛛網膜下腔增寬等；常合并的顱外畸形包括超聲軟指標異常，如左心室強光點、腎盂分離、腸管回聲增強，其次為心臟發育異常、顏面部異常、泌尿系異常、骨骼系統異常等。

2.3 不同側腦室寬度的NIVM組間合并系統異常 NIVM輕度組中發現合并影像學異常105例次，其中合并超聲軟標志異常發生率最高，占44.76%（47/105），其次為其他超聲指標，占18.10%（19/105），主要為羊水量異常；中度組中發現異常93例次，其中合并中樞神經系統異常發生率較高，占45.16%（42/93），以顱內囊腫、胼胝體發育不全、小腦下蚓部缺失、腦發育不良、透明隔異常等為主；其次為超聲軟指標異常，占21.51%（20/93）；重度組發現異常54例次，其中中樞神經系統異常占62.96%（34/54），主要為脊柱形態異常、胼胝體發育不良、顱內囊腫等，其次為心血管系統異常占14.81%（8/54）。見圖1。

圖1 不同側腦室寬度的NIVM組間合并系統異常差異Fig.1 Different abnormalities between NIVM with different width of lateral ventricles

2.4 不同側腦室寬度的NIVM常見合并異常間的比較 不同側腦室寬度的NIVM合并神經系統、超聲軟指標異常間存在差異，差異有統計學意義。合并心血管系統異常不存在差異。見表1。

表1 不同側腦室寬度的NIVM常見合并異常間的比較Tab.1 Comparison of common abnormality of NIVM with different width of lateral ventricles例

3 討論

側腦室擴張病因復雜，可能為正常變異，也可能為神經系統疾病的早期表現，或者其他系統疾病的顱內表現［7-8］。與不明原因智力低下、自閉癥、多動癥等疾病有一定關系，不僅影響患兒的生存率，還可導致患兒出生后的智力、語言及運動能力發育障礙［9-10］。BEEGHLY等［11］研究發現，輕度側腦室擴張胎兒的存活率為93%，中重度側腦室擴張胎兒的存活率為84%，若伴發其他畸形，即為NIVM，則存活率降至60%。追蹤隨訪側腦室擴張患兒發現，輕中度側腦室擴張胎兒出生后神經發育遲滯的風險約為7.9%［12］。且神經發育、運動及認知功能在側腦室擴張合并其他異常更易發生，無論是合并顱內還是顱外異常［4］。側腦室擴張胎兒的預后與其側腦室的寬度及是否伴發畸形密切相關［13］，因此，本文對NIVM患兒合并的異常做一具體統計，以更好地進行預后判斷及指導臨床決策。

189例胎兒影像學顯示合并額外異常，累積異常數目為252例次。最常合并神經系統發育異常（37.30%，94/252），分別為顱內囊腫、胼胝體發育不良、腦發育不良、蛛網膜下腔增寬等，提示其可能為神經系統疾病的早期表現，可影響胎兒出生后的遠期發育。如胼胝體是連接大腦半球的白質中最大的部分，對與感覺、運動、視覺和認知過程（語言、抽象推理、復雜感官信息）等功能的整合非常重要。胼胝體缺失、部分發育不良或增生均會不同程度影響神經功能的發育［14］。其次常見合并超聲軟指標異常，占27.78%（70/252），分別為左心室強光點、腎盂分離、腸管回聲增強等，這均與染色體非整倍體異常相關［15］。而染色體異常為側腦室增寬的常見病因之一，研究報道［16］輕度IVM患兒染色體異常風險為5%～10%，而當伴發其他結構異常或超聲軟指標異常時，染色體異常的風險可達18%。我們研究發現經核型分析和基因芯片分析提示染色體異常者，IVM組者有4例（3.67%，4/109），N?IVM組者有17例（8.99%，17/189），且21三體綜合癥者占47.62%（10/21）。即，NIVM染色體異常的風險較IVM高，且最常為21三體綜合征。

NIVM中輕度組合并超聲軟標志異常發生率最高，其次為胎兒其他超聲異常；中度組合并中樞神經系統異常發生率較高，其次為超聲軟指標異常；重度組最常見合并中樞神經系統異常，其次為心血管系統異常。不同NIVM組間中樞神經系統異常、超聲軟標志異常、心血管系統異常發生率相對較高，對這3類異常發生率進行比較，不同NIVM組間中樞神經系統、超聲軟指標異常發生率存在差異，心血管系統異常發生率不存在統計學差異。這可以解釋既往研究報道的輕度側腦室擴張患兒遠期中樞神經發育障礙輕，預后較好；重度側腦室擴張患兒的遠期中樞神經發育障礙較輕、中度組嚴重。

綜上所述，染色體異常、顱內結構發育異常是側腦室擴張患兒的重要病因。因此，當產前超聲提示胎兒側腦室擴張時，應仔細檢查是否伴發其他顱內外異常或超聲軟指標異常，側腦室擴張的程度越重，合并胎兒超聲軟指標或畸形越多，提示胎兒發生不良結局的概率越高。在排除孕婦自身因素，如TORCH感染等外，還應建議行染色體檢查以確診胎兒是否存在染色體異常。本文的不足缺乏NIVM胎兒的遠期隨訪數據，難以準確評估不同側腦室寬度及合并不同異常的患兒遠期預后。進一步研究將對其進行定期臨床（如智力量表評估）和影像學（如超聲和MRI檢查）隨訪，以便于預后評估及臨床決策。

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