外科手術對克羅恩病早期診斷延遲的影響及手術風險因素分析

曹慧 司淑平 王磊 孫靜 許玉花

南京醫科大學附屬無錫市人民醫院消化內科（江蘇無錫 214023）

克羅恩病（Crohn′s disease，CD）是一種累及胃腸道的慢性炎癥性疾病，因臨床表現多樣性，且缺少特異性，有相當部分患者以并發癥為首發表現而就診外科甚至手術，但術后未及時進一步檢查或正規治療，導致診斷延誤、疾病反復、再次手術等而極大影響了生活質量和社會生產力［1］。國外有多篇文獻［2?4］報道了CD診斷延誤對外科手術率及預后的影響、外科手術的風險因素、手術相關的放射影像分析等。我國關于CD手術的文獻［5?7］多為外科手術綜述及單一并發癥手術報告，而關于CD診前手術與早期診斷延遲的相關性，國內文獻未有報道。本研究旨在通過對CD人群診前手術與非手術病例的分析，探索外科手術對CD早期診斷的影響，對提高臨床醫師早期CD的識別能力、提高早期診斷率及避免不恰當的手術具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2008年1月1日至2015年12月31日入住我院消化內科病房的確診CD患者共215例，其中男134例，女81例，男女比為1.7：1，年齡最小13歲，最大70歲。所有病例至統計前均已診斷為CD達6月以上且在我院規律隨訪。

1.2 方法 將所有病例分為3組：確診前手術組75例、有合并癥未手術組39例、無合并癥組101例。將3組之間的性別、年齡、發病年齡、確診年齡、病程時長（截止至統計時）、確診時長（發病至確診）、病變部位、疾病行為類型等因素進行統計學分析，以此判斷手術對克羅恩病早期診斷及預后的影響。雖然遺傳因素已明確有CD相關性，但本人群中未統計到有血緣人群，故未單列。吸煙也有明確疾病相關性，但與本組研究關聯性不大，故未特別統計。手術組中所有腹部手術及肛周病變手術均納入手術組，因為這些手術已經對CD的預后產生了影響［8］。發病年齡以腹部癥狀出現計算，發病部位以診斷時按蒙特利爾分型統計，而疾病行為以入組時按蒙特利爾標準分型。

1.3 統計學方法 應用SPSS 20.0軟件進行統計分析。定量資料的描述使用中位數（四分位數間距，IQR）表示，定性資料或等級資料的描述使用百分比（%）表示。定量資料的組間比較使用Kruskal?WallisH檢驗，定性或等級資料的組間比較使用χ2檢驗或Fisher's精確檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 一般特征 確診前手術組、有合并癥未手術組及無合并癥組之間的性別因素具有明顯統計學差異（χ2=13.835，P=0.001）；其中，確診前手術組中男性比例最高（76.0%），無合并癥組中男性比例最低（49.5%）。就3組的年齡分布而言，均是以17～40歲為主，分別占66.7%、74.4%和59.4%。3組之間，年齡、發病年齡及確診年齡的差異均具有統計學意義（P＜0.05）；且均以合并癥未手術組最小［分別為31.0（IQR：24.0 ～ 43.0）歲、29.0（IQR：23.0～37.0）歲和30.0（IQR：24.0～39.0）歲］。但3組病例病程時長、確診時長及合并癥距確診時長之間的差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 病變部位（L）及疾病行為（B） 3組病例的病變部位均以L3最常見，其中單純小腸型共24例，占所有研究對象的11.2%。3組之間的病變部位分布有統計學差異（χ2=6.075，P=0.041），其中確診前手術組L小腸型的比例最高（18.7%），有合并癥未手術組的比例最低（5.1%）。3組之間，以B1、B2、B3分類及B、B+P分類，其疾病行為類型的分布差異均具有統計學意義（P＜0.001）。以B1、B2、B3分類時，無合并癥組具有最高的B1型比例（68.3%），但其 B3型比例最低（4.0%）（χ2=24.682，P＜0.001）；當以B、B+P分類時，無合并癥組具有最高的B型比例（94.1%），而有合并癥未手術組B型比例最低（38.5%）（χ2=53.993，P＜ 0.001）。

2.3 手術與并發癥類型 手術組與合并癥組總人數114例，均有與CD相關的肛周或腹部并發癥或有其他腹部手術史，其中合并肛周病變者56例，占49.1%；而合并癥組中肛周病變占69.2%，明顯高于手術組（38.7%）。腹部并發癥58例，占50.1%，其中胃腸梗阻又占23.7%，而合并癥組（38.5%）也明顯高于手術組（16.0%）；闌尾回盲部病變、腸穿孔、腹部膿腫均以手術組為主。手術組中腸外腹部手術占比達10.5%，而合并癥組未顯示相關部位腸外表現。手術組75例行78次手術，有3例有兩種并發癥手術史，而合并癥組39例中有5例有兩種合并癥存在。故兩組人群的手術率或并發癥率均超過100%。確診后手術20例，其中再手術4例，首次手術16例。見表2。

表1 3組CD病例的臨床特征比較Tab.1 Comparison of clinical date among three CD'groups 例（%），M（IQR）

表2 CD病例的手術和并發癥類型Tab.2 Tape of surgery and complication in CD’groups 例（%）

3 討論

近十余年來，我國的炎癥性腸病（IBD）就診人數呈逐漸增加趨勢，消化專科醫師在識別、評估IBD的工作中積累了豐富的臨床經驗，并多次制定共識意見［9］，確立了外科手術僅限于藥物治療無效的 crohn并發癥或致命并發癥的原則［10?11］。然而部分CD患者以肛周、胃腸道或膽道等外科并發癥為首發表現，慢性或急性驟然發作，而首次就診科室和接診醫師的認識局限性，又導致CD患者的診前手術率不斷上升。有文獻報道顯示，醫生相關的延誤診斷比患者相關的延誤診斷率更高［2］，而在外科術后1年內，85%的病人可獲得內鏡下的診斷［12］。本研究顯示，3組確診時長中位值均在1年內，與文獻報道相符。確診前手術率34.9%（75/215），占診前并發癥人數的65.8%（75/114），其中既往有肛瘺手術史的16例，與確診間隔最長20年，腸梗阻手術與確診間隔最長5年，未手術的1例確診間隔20年，闌尾或回盲部手術確診間隔最長13年，穿孔的1例確診間隔最長6年。但3組之間進行比較，病程時長、確診時長、合并癥出現或手術與確診間隔并無明顯差異，提示CD外科手術干預雖早或高，但并沒有縮短早期診斷時間，反而因術后并發癥暫時緩解而放棄進一步尋找病因，致使診斷延遲，這可能也是導致我國CD發病率一直以來相對偏低的原因之一。

本研究顯示，診前肛周病變49.1%（57/114），是最常見的并發癥，但以肛周病變就診消化專科者僅28例，而手術后反復發作達19例；合并癥未手術組疾病行為中B+P達61.5%，明顯高于手術組，這也提示肛周病變是CD早期的特征性表現，可以作為CD早期篩查的指標。其次，術后反復發作腸梗阻8例（66.7%），但術前腸梗阻未手術的占比明顯高于手術組，提示CD伴腸梗阻病例可以通過保守治療獲得篩查機會。本研究結果同時顯示，3組間L3型均占60%以上，再次驗證了CD病變好發于回結腸；闌尾回盲部病變也成為診前手術的常見原因，本組13例中7例急診手術后獲得組織病理學診斷，其中5例呈單純或化膿性性闌尾炎或闌尾萎縮表現，1例為回盲部多發息肉手術，提示CD患者的早期闌尾或回盲部表現差異性較大，要求臨床醫生對右下腹腹痛時間較長且無轉移性特點、無腹膜炎患者，應對急性闌尾炎的診斷持謹慎態度并考慮到CD的可能［5］。手術組中小腸型14例（18.7%），明顯高于另外兩組，提示手術組易出現較復雜的嚴重并發癥，如腸穿孔、腸漏、腹腔膿腫、不明原因消化道大出血、貧血等；其中，腸穿孔是手術的絕對適應癥，而腹腔膿腫多見于術后吻合口滲漏，與腸漏一樣都是手術的適應癥，但可以經引流等保守治療觀察而擇期手術，爭取篩查時機。本組急性腸穿孔11例有9例術后獲得組織學診斷，3例腹腔膿腫經引流后獲得擇期手術機會明確診斷，1例經抗炎保守治療后獲得小腸仿真CT及小腸鏡檢查、組織病理學確診，1例腸漏經保守治療后獲得評估。膽道及胃大部切除術后，部分患者出現腹瀉，多考慮為功能性，但其確切原因尚有很大爭議。有文獻報道胃大部切除術后腹瀉發生與胃腸道微生態失調有關［13］，也可能與膽囊功能、膽汁成分、患者個體狀態、神經內分泌等因素有關［14］，甚至是近端結腸癌的危險因素之一［15］。本組腸外腹部手術占10.5%，值得專科醫師重視，對術后有反復腹瀉、腹痛等表現者應想到行內窺鏡檢查鑒別。

本組資料同時顯示了與歐美國家之間明顯的性別差異，我國不但發病率以男性為主，診前合并癥及手術率亦以男性為主。但3組間女性占比成明顯遞增趨勢，且在無合并癥組，女性人數超越男性，這可能與女性患者更加關注自身健康，從而獲得更早的明確診斷，進而尋求更優化的治療手段有關。研究顯示，CD好發于17～40歲，但合并癥未手術組的發病年齡、確診年齡及年齡分布均明顯低于手術組及無合并癥組，提示有合并癥未手術者能更早的獲得識別及確診。在3組人群中，無合并癥組的疾病行為B1為68.3%，而B2和B3分別為27.7%和4.0%，更加突出了CD的慢性進展演變特征；同時合并癥組B2明顯高于手術組。3組患者的B2+B3共99例，本組資料中共手術91例（46.0%），比文獻報道75%［3］要少，這可能與本研究的病例數及入組年限短有關，同時也反映出本研究人群對手術選擇的慎重。

本研究結果顯示，肛周病變可以作為CD早期的常規篩查指標，其次是慢性發作的腸梗阻及右下腹疼痛，而急性闌尾回盲部病變及腸穿孔通過手術獲取組織病理學診斷率高。女性、年齡17～40歲、有或無慢性合并癥，更易獲得早期診斷，且診前手術風險小，預后相對較好；而男性、年齡17～40歲、L3或小腸型、B2和B3、合并肛周疾病，在診前手術風險高，易導致診斷延誤而影響預后。與大多數國內外文獻CD并發癥的手術時機及手術方案不同，本研究著重探討了診前外科手術對CD早期診斷的影響，在手術風險因素中發現了一些可供臨床多學科參考的早期篩查指標，以期CD患者能獲得更早診斷。由于早期診斷與CD患者的病程和預后密切相關，故提高肛腸外科醫師、胃腸外科醫師及腸道門診醫師對IBD的認識，可以識別CD早期病變。本研究尚缺乏對確診后首次或再次手術病例的進一步分析，如何給予CD患者最優化的治療，需要IBD專科醫師不斷提高自身對疾病的認識并與相關專科建立團隊式管理，同時與CD患者建立長期隨訪機制。避免或減少再手術率正是臨床醫生需要不斷研究的。

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