不同血液透析方式對(duì)維生素K2及腹主動(dòng)脈鈣化的影響

趙明杰 黃靜靜 王偉偉 唐曉倩 楊曉萍

新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病科（新疆石河子 832008）

心血管疾病是維持性血液透析（MHD）患者主要的并發(fā)癥，也是低通量血液透析（HD）患者死亡的主要原因，更是影響終末期腎病（ESRD）患者生存質(zhì)量和生存率的主要危險(xiǎn)因素［1］。血管鈣化是MHD患者發(fā)生心血管疾病（CVD）的重要危險(xiǎn)因素之一［2］，有研究發(fā)現(xiàn)，在MHD患者中，腹主動(dòng)脈鈣化（AAC）與CVD死亡率密切相關(guān)［3］。近年來(lái)研究［4］顯示：維生素K2為血管鈣化的保護(hù)性因素。本研究旨在探討不同血液透析方式即HD組與高通量血液透析（HFHD）組對(duì)維生素K2及AAC的影響，為MHD患者選擇適合的透析方式提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年1月至2017年6月石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院MHD治療3個(gè)月以上的患者60例，年齡大于18歲，每周透析3次，每次透析4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入選前1個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心血管事件、手術(shù)、外傷、嚴(yán)重感染；（2）合并肝功能異常、肺功能不全、原發(fā)性甲狀腺疾病、惡性腫瘤、精神疾病等；（3）不愿參加此研究者。本臨床研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 一般資料 記錄患者年齡、性別、原發(fā)病、并發(fā)癥、透析齡、體質(zhì)指數(shù)、血壓、是否口服小劑量骨化三醇，既往史、家族史及體格檢查等。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 全部入選者于血液透析前禁食8 h后留取靜脈血標(biāo)本5 mL，立即混勻，室溫靜置，血生化儀檢測(cè)Hb、血清ALB、UN、Cr、鈣、磷、鎂、甲狀旁腺激素、25羥維生素D3、CRP等生化指標(biāo)；另取1 mL血清放?80℃冰箱凍存，酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定維生素 K2水平，檢測(cè)步驟按說(shuō)明書(shū)操作。

1.4 腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分 根據(jù) KAUPPILA等［5］報(bào)道的半定量積分方法，用CR機(jī)行腹部側(cè)位X平片檢查，由2位不同的放射科醫(yī)師對(duì)患者AAC進(jìn)行盲法評(píng)分，最終得分取其平均值。評(píng)分方法如下：根據(jù)腹主動(dòng)脈前壁和后壁鈣化斑塊的長(zhǎng)度，分別給予0～3分：無(wú)鈣化者為0分；少量鈣化（鈣化范圍小于1/3的動(dòng)脈壁長(zhǎng)度）者為1分；中等鈣化（鈣化范圍累及1/3～2/3動(dòng)脈壁）者為2分；重度鈣化（鈣化范圍大于2/3的動(dòng)脈壁長(zhǎng)度）者為3分。每個(gè)患者的腹主動(dòng)脈鈣化總積分從0～24分不等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，多組間比較用方差分析；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示，組間比較用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)；應(yīng)用Spearman相關(guān)分析方法分析維生素K2相關(guān)因素；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 HD組患者白蛋白水平低于HF?HD組患者（P＜0.05）；甲狀旁腺激素水平高于HFHD組患者（P＜ 0.05）；兩組間鈣、磷、鎂、血肌酐、尿素、25羥維生素D3無(wú)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 各組維生素K2水平變化 ELISA方法測(cè)定各組維生素K2水平，健康對(duì)照組、HD組、HFHD組維生素K2水平不全相同，與對(duì)照組相比，HD組、HF?HD組維生素K2水平降低（P＜0.05），HD組患者維生素K2水平低于HFHD組。見(jiàn)表2。

表1 不同透析方式MHD患者一般情況及生化指標(biāo)比較Tab.1 General and biochemical comparison of MHD patients with different dialysis methods ±s

表1 不同透析方式MHD患者一般情況及生化指標(biāo)比較Tab.1 General and biochemical comparison of MHD patients with different dialysis methods ±s

注：*，定義性別“男”為數(shù)字1，性別“女”為數(shù)字2

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表2 不同組間維生素K2水平及AAC積分比較Tab.2 Comparison of vitamin K2levels and AAC scores in different groups ±s

表2 不同組間維生素K2水平及AAC積分比較Tab.2 Comparison of vitamin K2levels and AAC scores in different groups ±s

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05；與HD組相比，#P＜0.05

項(xiàng)目VK2（pg/mL）AAC積分對(duì)照組HD組HFHD組F值t值P值1 350.36±181.91 1 139.78±106.35*1 257.85±151.10*#13.76 12.56±8.72 8.13±5.89 0 2.3 0.025

2.3 各組腹主動(dòng)脈鈣化積分積分值 HD組AAC積分大于HFHD組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 相關(guān)性分析 維生素K2水平與腹主動(dòng)脈鈣化積分負(fù)相關(guān)（r=-0.319，P＜ 0.05），與25羥維生素D3、鈣、磷、鈣磷乘積、鎂、甲狀旁腺激素?zé)o相關(guān)性（P＞ 0.05）。

3 討論

慢性腎臟病（CKD）已經(jīng)發(fā)展成為繼心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病之后又一個(gè)危害人類健康的慢性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年約有10%～13%的人群發(fā)病，其中約1%的患者發(fā)展至ESRD。我國(guó)首個(gè)全國(guó)性CKD流行病學(xué)調(diào)查顯示，全國(guó)CKD發(fā)生率為10.8%，據(jù)此估算我國(guó)CKD人數(shù)達(dá)到1.195億。目前血液透析是提高患者生存率、改善生存質(zhì)量、降低病死率的最有效的治療手段之一。來(lái)自中國(guó)數(shù)據(jù)研究數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)（Chinese research data services，簡(jiǎn)稱CNRDS）的數(shù)據(jù)顯示：截止2016年，我國(guó)約有44.7萬(wàn)人進(jìn)行血液透析治療，較前一年新增約7.5萬(wàn)人。

MHD患者存在多種并發(fā)癥，如CVD和鈣磷代謝紊亂等［6］，CVD也是MHD主要死亡原因之一。貧血、高血壓、血管鈣化等多種原因均可導(dǎo)致MHD患者發(fā)生CVD。而ESRD患者中80%的動(dòng)脈病變、90%的冠心病均與血管鈣化相關(guān)。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，血管鈣化是鈣鹽被動(dòng)沉積于血管壁的過(guò)程［7］。近年研究發(fā)現(xiàn)：血管鈣化是一個(gè)類似于骨的礦化作用，是主動(dòng)的、可預(yù)防的、可調(diào)控的生物學(xué)過(guò)程，一些骨相關(guān)蛋白參與此過(guò)程［8］。血管平滑肌細(xì)胞在病理誘導(dǎo)條件下，向具有分泌功能的成骨樣細(xì)胞分化，合成并分泌骨形成蛋白［9］，最終導(dǎo)致血管鈣化的發(fā)生。血管鈣化危險(xiǎn)因素包括：高齡、性別、糖尿病、高血壓、高血脂、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子?23（FGF?23）等［10］；血管鈣化保護(hù)性因素包括：胎球蛋白A、骨橋蛋白（OPN）、基質(zhì)Gla蛋白（MGP）、維生素K2等［11］。

自然界中存在的維生素K主要包括維生素K1和維生素K2，為天然的脂溶性維生素［12］，吸收入血后存在于乳糜微粒中［13］，與血清中的蛋白質(zhì)相結(jié)合。維生素K的經(jīng)典作用是維持機(jī)體正常的凝血作用。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，維生素K2可以作為輔酶通過(guò)活化維生素K依賴蛋白如MGP和GAS6抑制血管鈣化的發(fā)生與發(fā)展［14］，還可以通過(guò)減輕血管平滑肌氧化應(yīng)激損傷改善血管鈣化［15］。

本研究發(fā)現(xiàn)，HD組患者維生素K2水平低于HFHD組（P＜0.05）。可能原因?yàn)椋篐D僅能清除分子量小于500的小分子物質(zhì)，高通量血液透析器使用高分子濾過(guò)膜，具有很高的通透性和擴(kuò)散能力，并且采用彌散、對(duì)流和吸附三項(xiàng)技術(shù)，能夠有效清除β2?MG、PTH、蛋白磷復(fù)合物、FGF?23等中大分子物質(zhì)及毒素，改善了MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高了生活質(zhì)量。本研究中，HD組白蛋白水平低于HFHD組（P＜0.05），甲狀旁腺激素水平高于HFHD組（P＜0.05），也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。維生素K2為脂溶性維生素，入血后與蛋白結(jié)合，不易通過(guò)血液透析膜，而HFHD組患者蛋白水平相對(duì)較高，因此其維生素K2水平相對(duì)較高。

本研究中，HD組腹主動(dòng)脈鈣化積分大于HF?HD組［（12.56 ± 8.72）vs.（8.13 ± 5.89），t=1.92，P＜ 0.05］，是因?yàn)椋海?）HD僅能清除分子量小于500的小分子物質(zhì)，HFHD通過(guò)提高透析膜孔徑、透水性及利用反超濾機(jī)制，能夠增加對(duì)PTH、FGF?23、蛋白磷復(fù)合物等中、大分子物質(zhì)的清除［16］，對(duì)改善透析患者鈣磷代謝紊亂有積極作用；（2）HF?HD組患者維生素K2水平相對(duì)較高，維生素K2能夠通過(guò)活化MGP、GAS6等維生素K依賴蛋白延緩血管鈣化發(fā)生，還能夠通過(guò)減輕血管氧化應(yīng)激損傷減慢血管鈣化發(fā)展。因此HD組AAC積分較高。

本研究發(fā)現(xiàn)，維生素K2水平與腹主動(dòng)脈鈣化積分負(fù)相關(guān)（r= ?0.319，P＜ 0.05），原因是：維生素K可作為輔酶，參與活化維生素K依賴蛋白，通過(guò)調(diào)節(jié)MGP羧化及基因表達(dá)抑制血管鈣化。證明了維生素K2是血管鈣化的保護(hù)性因素，可以延緩血管鈣化的進(jìn)程。MCCABE等［4］實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，給服用華法林的小鼠膳食中加入維生素K，可減慢小鼠血管鈣化發(fā)展的速度，也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，健康組維生素K2水平高于HD組、HFHD組（P＜0.05），分析可能的原因有：（1）維生素K依賴蛋白抑制血管鈣化發(fā)展的過(guò)程中消耗了維生素K2，導(dǎo)致維生素K2相對(duì)不足；（2）MHD患者低磷低鉀飲食，這些食物富含維生素K，導(dǎo)致維生素K攝入不足［17］；（3）MHD患者使用的磷結(jié)合劑與磷結(jié)合的同時(shí)也與脂溶性維生素結(jié)合［18］，消耗了維生素K2。

MHD患者血管鈣化是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，有多種因素參與，如：透析齡、高磷血癥、鈣磷攝入的正平衡、維生素D使用等。本研究發(fā)現(xiàn)，維生素K2是血管鈣化的保護(hù)性因素，可以延緩血管鈣化的進(jìn)程，調(diào)整血液透析方式能夠?qū)HD患者血管鈣化起到積極的作用。本研究納入患者數(shù)量有限，如果增加納入患者數(shù)量，研究結(jié)果是否出現(xiàn)差異，還需要我們進(jìn)一步探討。

（志謝：感謝石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科常燕醫(yī)生的幫助）

參考文獻(xiàn)

［1］ WOLFE R A，PORT F K，WEBB R L，et al.Introduction to the 1998 annual data report of the United States renal data system［J］.Am J Kidney Dis，1998.32（2）：S1?S3.

［2］ 印荻，章旭，劉必成.慢性腎臟病血管鈣化治療新進(jìn)展［J］.中國(guó)血液凈化，2014，13（9）：650?653.

［3］ OKUNO S，ISHIMURA E，KITATANI K，et al.Presence of ab?dominal aortic calcification is significantly associated with all?cause and cardiovascular mortality in maintenance hemodialysis patients［J］.Am J Kidney Dis，2007，49（3）：417?425.

［4］ MCCABE K M，BOOTH S L，F(xiàn)U X，et al.Dietary vitamin K and therapeutic warfarin alter the susceptibility to vascular calci?fication in experimental chronic kidney disease［J］.Kidney Int，2013，83（5）：835?844.

［5］ KAUPPILA L I，POLAK J F，CUPPLES L A，et al.New indices to classify location，severity and progression of calcific lesions in the abdominal aorta：a 25?year follow?up study［J］.Atherosclero?sis，1997，132（2）：245?250.

［6］ 李秀麗，郝麗榮.維持性血液透析患者血管鈣化機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.河北醫(yī)藥，2012，34（5）：756?758.

［7］ 邵文，李書(shū)國(guó).血管平滑肌細(xì)胞與血管鈣化機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（16）：2898?2901.

［8］ VALDIVIELSO J M.Vascular calcification：types and mecha?nisms［J］.Nefrologia，2011，31（2）：142?147.

［9］ ORITA Y，YAMAMOTO H，KOHNO N，et al.Role of osteopro?tegerin in arterial calcification：development of new animal mod?el［J］.Arterioscl Thromb Vas Biol，2007，27（9）：2058?2064.

［10］ TURAN M N，KIRCELLI F，YAPRAK M，et al.FGF?23 levels are associated with vascular calcification，but not with athero?sclerosis，in hemodialysis patients［J］.Int Urol Nephrol，2016，48（4）：609?617.

［11］ BUSCH M，STEIN A，STEIN G.How to manage functional vita?min K deficiency in CKD［J］.Am J Kidney Dis，2012，60（1）：168?168.

［12］ 鄒志強(qiáng).維生素K2的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2005（3）：389?392，375.

［13］ HODGES S J，BEJUI J，LECLERCQ M，et al.Detection and measurement of vitamins K1 and K2 in human cortical and tra?becular bone［J］.J Bone Mineral Res，1993，8（8）：1005.

［14］ 朱杰，王中群，王昭軍，等.維生素K2抑制血管鈣化作用與機(jī)制研究進(jìn)展［J］.中華老年心腦血管病雜志，2016，18（1）：94?96.

［15］ 姜曉宇，張東海，呂安林，等.維生素K_2對(duì)大鼠主動(dòng)脈鈣化的作用研究［J］.中國(guó)循環(huán)雜志，2015，30（11）：1101?1105.

［16］ 漆映輝，倪兆慧，曲曉璐，等.不同血液凈化技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)維持性血液透析患者礦物質(zhì)和骨異常的影響［J］.中國(guó)血液凈化，2016，15（2）：72?76.

［17］ CRANENBURG E C M，SCHURGERS L J，UITERWIJK H H，et al.Vitamin K intake and status are low in hemodialysis［J］.Kidney Int，2012，82（5）：605?610.

［18］ 王泰娜，龔德華.維生素K與慢性腎臟病患者的血管鈣化［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2013，22（6）：571?575.