氨甲環(huán)酸聯(lián)合“雞尾酒”灌注在初次膝關節(jié)置換中的應用

秦海江 楊青 張永戰(zhàn)

晉城市人民醫(yī)院/鄭州大學第一附屬醫(yī)院晉城教學醫(yī)院骨二科（山西晉城048000）

全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）是目前公認的治療晚期膝骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）最有效的方法，可有效緩解疼痛、矯正畸形、改善膝關節(jié)功能狀態(tài)，提高患者生存質量。但對于老年患者，手術創(chuàng)傷大，術后巨大的失血量以及術后早期劇烈的疼痛可嚴重影響患者的康復及關節(jié)功能鍛煉，因此如何控制圍術期失血量和管理疼痛是骨科醫(yī)師面臨的重要問題［1-2］。氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）應用減少TKA術后出血量已得到廣泛認可［3-5］，但對于TXA最佳的給藥途徑、方式及時機尚無定論。近年來以局麻藥物聯(lián)合腎上腺素為主的“雞尾酒”配方藥物進行膝關節(jié)周圍注射應用于TKA取得了較好的臨床止痛效果［6］。本研究在靜脈使用TXA基礎上，將混合TXA的“雞尾酒”溶液進行關節(jié)腔灌注，探討該方法在降低TKA術后失血量、鎮(zhèn)痛方面的有效性和安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2015年3月至2016年10月因晚期OA接受TKA的90例患者，按入院時間先后順利隨機分為實驗組A和對照B組、對照C組，每組30例。納入標準：（1）OA診斷標準依據(jù)2013年美國骨科醫(yī)師協(xié)會年會膝關節(jié)骨關節(jié)炎的治療指南；（2）單側初次全膝關節(jié)置換術。排除標準：（1）有使用TXA、羅哌卡因、腎上腺素、皮質醇激素禁忌證或對以上藥品過敏者；（2）血栓形成高危患者，既往有血管栓塞病史、神經(jīng)血管病變史、冠脈支架植入史；（3）中樞性或精神類疾病史不能配合，無法評價觀察指標的患者。所有患者對該次研究內容知情，3組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general informations in three groups ±s

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general informations in three groups ±s

組別A組B組C組F值P值例數(shù)30 30 30年齡（歲）65.0±6.8 67.2±5.9 65.4±6.0 1.189 0.483性別（男/女）12/18 10/20 14/16 0.3 0.7體質指數(shù)（kg/m2）26.4±6.3 26.9±5.2 27.5±4.4 1.432 0.581血紅蛋白（g/L）135±2.8 140±4.1 138±5.0 1.865 0.736血細胞比容（%）35.5±3.2 34.8±5.0 36.6±4.6 2.064 0.612 D-二聚體0.6±0.2 0.6±0.1 0.6±0.3 1.057 0.297術前KSS評分28.0±5.0 29.4±4.7 30.3±5.1 1.642 0.713膝關節(jié)活動度ROM 101.5±3.1 103.6±6.2 99.7±8.3 2.318 0.385術前VAS評分3.0±0.3 4.1±0.2 4.0±0.4 0.943 0.731手術時間（min）99.8±5.8 101±6.9 103±3.2 1.483 0.572止血帶時間（min）71.4±5.2 69.5±6.7 73±7.0 1.627 0.572

1.2 手術方法及術后處理 所有患者均采用全身麻醉，在止血帶充氣加壓前15 min靜脈輸注TXA 15 mg/kg，均采用膝前正中切口，髕旁內側入路，完成截骨后安裝匹配假體，所有患者給予髕骨面修正而未行置換，常規(guī)留置引流管，縫合關節(jié)囊后，A組通過引流管向關節(jié)腔內灌注“雞尾酒”混合液100 mL然后夾閉（含TXA 1 g、羅哌卡因10 mL、鹽酸腎上腺素0.1 mg，甲潑尼龍40 mg），同法B組灌注TXA溶液100 mL（含TXA 1 g）、C組灌注生理鹽水100 mL。夾閉引流管后觀察無漏液然后縫合皮膚。術后常規(guī)夾閉引流管4 h。術后12 h常規(guī)使用低分子肝素鈣，持續(xù)使用35 d，期間監(jiān)測血小板。引流管于術后48 h內拔除。術后第1、3、5 d晨起空腹抽血查血常規(guī)，血紅蛋白＜100 g/L并有貧血癥狀時輸異體血。術后12 h指導患者開始雙下肢肌肉等長收縮、直腿抬高訓練，使用雙下肢空氣壓力波，術后24 h指導患者主被動膝關節(jié)屈伸活動練習。

1.3 觀察指標 （1）術中出血量；（2）術后總引流量；（3）血紅蛋白（Hb）及紅細胞壓積（Hct）在術后第1、3天復查時的變化；（4）總失血量計算依據(jù)Gross方程［7］，總失血量=術前血容量（blood volume，BV）×（術前Hct-術后Hct），血容量（BV）計算依據(jù)Nadler提供的公式［8］，BV=k1×身高（cm）＋k2×體重（kg）+k3，男性k1=0.366 9、k2=0.032 2、k3=0.604 1，女性 k1=0.356 1、k2=0.033 1、k3=0.183 3；（5）隱性失血量=總失血量－顯性失血量＋輸血量；（6）輸血人數(shù)；（7）疼痛視覺模擬評分（VAS），術后靜息狀態(tài)下6、12、24、48、72 h 及術后活動狀態(tài)下24、48、72 h 時；（8）血栓發(fā)生情況，分別于術后7、30 d行雙下肢動靜脈彩超檢查，期間根據(jù)臨床癥狀，如果發(fā)生雙下肢嚴重腫脹、疼痛，腓腸肌擠壓試驗陽性等，隨時行血管彩超檢查；（9）不良反應或并發(fā)癥，如切口壞死、血壓升高、心率失常、感染等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，各獨立樣本間比較采用方差分析，組間多重比較采用方差分析中的Bonferroni法；P＜0.05有差異統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中出血量、術后總失血量、術后引流量及隱性失血量結果 術中出血量3組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在術后總失血量、術后引流量及隱性失血量方面，3組間整體比較有差異統(tǒng)計學意義（P＜0.05），進一步組間比較，A、B組均少于C組，A組少于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在術后3 d Hb及Hct下降幅度方面，3組間整體比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），進一步組間比較，A、B組均少于C組（P＜0.05），A組與B組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組患者均有不同程度輸血，輸血人數(shù)分別為6、8、9人，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者失血相關資料（組間比較）Tab.2 Blood loss related date（comparion between groups）±s

表2 3組患者失血相關資料（組間比較）Tab.2 Blood loss related date（comparion between groups）±s

注：（1）總失血量：A與B、B與C、A與C比較P＜0.05；（2）隱性失血量：A與B、B與C、A與C比較P＜0.05；（3）術后總引流量：A與B、B與C、A與C比較P＜0.05；（4）術后3 d Hb下降值：A與C、B與C比較P＜0.05，A與B比較P=0.087；（5）術后3 d Hct下降值（%）：A與C、B與C比較P＜0.05，A與B比較P=1.230

組別A組B組C組F/χ2值P值術中失血量（mL）120.5±47.9 114.7±50.5 121.8±52.3 F=1.891 0.422總失血量（mL）685.7±120.6 836.0±182.7 1030±114.2 F=8.752 0.000隱性失血量（mL）259.9±162.0 290.1±186.5 363.8±170.9 F=6.876 0.013總引流量（mL）151.5±48.9 243.7±76.4 350.1±96.3 F=7.249 0.000術后3 d Hb下降值（g/L）18.6±3.2 21.4±4.6 31.2±3.8 F=10.688 0.001術后3 d Hct下降值（%）3.1±1.3 3.9±2.0 5.1±2.2 F=14.732 0.001輸血人數(shù)（人）6 8 9 χ2=7.274 0.311

2.2 VAS評分比較 術后靜息狀態(tài)下，實驗A組在6、12、24、48 h時VAS評分低于對照組B組及C組（P＜0.05），在72 h時VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。術后活動狀態(tài)下，實驗A組在24、48 h VAS評分低于對照組B組及C組（P＜0.05），在72 h時VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表3 3組患者術后靜息狀態(tài)下膝關節(jié)疼痛情況Tab.3 Comparion of VAS scores at rest in three groups ±s，分

表3 3組患者術后靜息狀態(tài)下膝關節(jié)疼痛情況Tab.3 Comparion of VAS scores at rest in three groups ±s，分

注：6、12、24、48 h組間比較時，A與B、A與C、B與C比較P＜0.05

組別A組B組C組F值P值6 h 4.5 1±0.5 7 7.6 4±0.8 6 8.1 2±1.2 1 4 0.5 9 0.0 0 1 1 2 h 3.7 2±0.9 8 6.0 5±1.2 9 8.0 8±1.1 3 3 8.2 2 0.0 0 0 2 4 h 3.4 2±0.4 7 5.4 3±0.8 9 6.7 1±0.9 3 3 7.4 9 0.0 1 2 4 8 h 3.5 6±0.3 7 4.7 9±0.6 0 5.5 8±0.8 4 3 2.1 0.0 2 3 7 2 h 3.1 1±0.5 6 3.0 9±0.8 2 3.3 5±1.2 0 2 4.7 1 0.3 1 3

表4 3組患者術后活動狀態(tài)下膝關節(jié)疼痛情況比較Tab.4 Comparion of VAS scores at activity in three groups ±s，分

表4 3組患者術后活動狀態(tài)下膝關節(jié)疼痛情況比較Tab.4 Comparion of VAS scores at activity in three groups ±s，分

注：6、12、24、48 h組間比較時，A與B、A與C、B與C比較P＜0.05

組別A組B組C組F值P值24 h 6.80±0.62 7.22±0.86 8.08±1.14 36.79 0.021 48 h 5.45±0.48 6.19±1.10 6.32±0.88 33.46 0.01 72 h 3.91±0.54 4.10±0.68 4.03±0.27 30.28 0.162

2.3 其他并發(fā)癥對比 3組患者在術后第7、14、30天下肢血管彩超檢查未見深靜脈血栓形成，在第14天時A、B、C組分別檢測出肌間靜脈血栓3、2、2例，術后30 d內未見癥狀性下肢深靜脈血栓及肺栓塞。未見雞尾酒混合液的不良反應，如切口血腫、血壓驟升、心律失常等。

3 討論

骨關節(jié)炎患者多為中老年病例，往往合并心腦血管疾病，機體代償能力差，TKA術中需大量截取骨質、松解周圍軟組織，因此術后大量出血及疼痛可導致各種并發(fā)癥，而異體輸血存在不良反應、感染等風險，疼痛作為患者最直觀的感受，是影響治療效果以及關節(jié)功能恢復的一個重要因素，因此如何控制圍術期失血和疼痛是骨科醫(yī)師面臨的重要課題。

本研究結果顯示，在初次TKA圍手術期靜脈使用TXA結合關節(jié)腔“雞尾酒”混合液灌注，術后總失血量、術后引流量及隱性失血量均有明顯大幅度下降，達到止血、鎮(zhèn)痛效果，利于功能早期快速康復。本研究結果與既往類似研究結果一致，魏國等［9］研究表明，TXA 1g聯(lián)合腎上腺0.25 mg關節(jié)腔內注射可降低TKA術后總出血量，其作用強于單用TXA 1 g關節(jié)腔注射，特別是減少術后引流量及隱性失血量的作用顯著。SCULCO等［10］研究認為TKA術中TXA結合雞尾酒聯(lián)合應用對術后康復起著重要作用。MORAIS等［11］研究發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸與雞尾酒聯(lián)合應用，可顯著減少TKA術后出血量和輸血率。

目前大量研究及文獻報道已經(jīng)證實TKA圍手術期TXA 靜脈［3］和關節(jié)腔局部［4］、或者聯(lián)合應用均是安全有效的［5］，且靜脈、局部聯(lián)合用藥具有更低的血紅蛋白下降幅度和更少的引流量［5］，但是最佳的給藥方式和劑量、時機尚未達成共識。雞尾酒療法又稱局部浸潤麻醉，其原理是消除手術創(chuàng)面、切口對疼痛的刺激與傳導，從源頭上阻止疼痛的產生，保存肌力，從而控制術后疼痛、利于術后功能鍛煉。有研究認為，關節(jié)腔四周注入多模式鎮(zhèn)痛藥物是TKA術后安全且有效的鎮(zhèn)痛方式，具有良好的即時性、有效性和安全性［12］。目前報道雞尾配伍較多，沒有統(tǒng)一的標準和劑量［13-14］，局部麻醉藥多采用羅哌卡因、布比卡因等，其他常見的藥物配伍為腎上腺素、類固醇激素、非甾體抗炎藥、鹽酸嗎啡等。本研究雞尾酒配方為：羅哌卡因、類固醇激素、甲潑尼龍、腎上腺素。羅哌卡因具有心臟毒性小，低濃度時產生感覺和運動阻滯分離特點。類固醇激素具有強大的抗炎效果，其通過抑制血管舒張，降低毛細血管的通透性減輕水腫與滲出，還能抑制白細胞浸潤及吞噬反應。腎上腺素主要通過α受體促進血小板聚集、收縮外周血管，在減少出血的同時延長藥物作用時間。

其作用機制過程如下：纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活開始于手術切皮創(chuàng)傷后，在止血帶充氣后得到增強，松止血帶后血管內纖溶系統(tǒng)進一步激活；因此在充氣前15 min靜脈TXA用藥，抑制全身的纖溶亢進，可以阻斷止血帶充氣后的層疊式纖溶系統(tǒng)激活反應［15］，同時短期內藥物迅速分布到關節(jié)滑液，減少關節(jié)局部的纖溶亢進引起的出血；另一方面，松止血后血管內纖溶系統(tǒng)進一步激活［16］，此時關節(jié)內灌注“雞尾酒”混合液，使止血藥物更直接快速作用于截骨、手術創(chuàng)面，加之術后引流管夾閉使得局部藥物濃聚，TXA發(fā)揮抗纖溶作用，羅哌卡因及類固醇激素分別發(fā)揮止痛、抗炎效果，腎上腺素促進血小板聚集、收縮外周血管，延長了藥物的作用時間，不同藥物作用機制的協(xié)同，達到全身、局部用藥的聯(lián)合作用，從而發(fā)揮止血、鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，全身靜脈使用TXA結合關節(jié)腔局部灌注“雞尾酒”混合液，可明顯減少TKA術后失血量，降低引流量，同時顯著地減輕術后早期疼痛，沒有增加術后血栓的發(fā)生率，具有良好的臨床效果，值得推廣。但本研究樣本量較小，隨訪時間短，還需要納入大量病例研究是否存在不良反應，進一步規(guī)范其用法及用量。

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