支氣管鏡下藥物注射對(duì)復(fù)治涂陽空洞型肺結(jié)核的療效

趙新國 陳惠芬 曹維寧 華少鵬 朱峰 高愛霞 程亮

無錫市第五人民醫(yī)院結(jié)核病科（江蘇無錫214001）

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及大部分臟器，以肺部結(jié)核感染最為常見［1］。復(fù)治涂陽空洞型肺結(jié)核是肺結(jié)核的一種特殊類型，由于部分醫(yī)院疏于管理，造成不合理用藥、不規(guī)范用藥等，使結(jié)核桿菌產(chǎn)生耐藥性，從而引發(fā)此病。病灶空洞內(nèi)結(jié)核分枝桿菌繁殖異常活躍，且藥物難以達(dá)到最適抑菌濃度，治療極具特殊性和復(fù)雜性，口服、化療等效果均不理想，對(duì)患者造成嚴(yán)重的生理傷害，因此，尋求高效的治療措施極為必要［2］。近年來隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，支氣管鏡下藥物注射逐漸被應(yīng)用于治療肺結(jié)核，其避免了口服藥物的低效性，可有效清除支氣管腔內(nèi)的分泌物及結(jié)核病灶，疏通氣道，改善引流，加快細(xì)菌、毒素等排出體外，對(duì)患者病情恢復(fù)具有良好的作用［3］。康復(fù)新液是一種常用于肺結(jié)核的輔助治療的藥物，提取于美洲大蠊，有通利血脈、養(yǎng)陰生肌之效［4］。本研究將康復(fù)新液聯(lián)合支氣管鏡下藥物注射應(yīng)用于復(fù)治涂陽空洞型肺結(jié)核患者，探討其臨床效果。結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年6月至2017年12月收治的復(fù)治涂陽空洞型肺結(jié)核患者164例，按隨機(jī)數(shù)字表法平均分為2組，各82例。對(duì)照組男49例，女33例；年齡為20～68歲，平均年齡為（45.63±7.14）歲；病程為6～19個(gè)月，平均病程為（11.36±1.62）個(gè)月；肺部空洞為1～4個(gè)，平均肺部空洞為（2.67±0.48）個(gè)。觀察組男51例，女31例；年齡為19～66歲，平均年齡為（44.37±7.62）歲；病程為5～20個(gè)月，平均病程為（12.03±1.38）個(gè)月；肺部空洞為1～4個(gè)，平均肺部空洞為（2.54±0.52）個(gè)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 病理學(xué)檢查確診為肺結(jié)核；經(jīng)X射線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部空洞，且均位于單一肺葉內(nèi)；初治失敗，經(jīng)痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，培養(yǎng)出現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌；患者及其家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 耐多藥肺結(jié)核；嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全；合并其他嚴(yán)重肺部疾病；惡性腫瘤；伴隨血液系統(tǒng)疾病；存在認(rèn)知功能不全或有精神病史者；伴有咯血癥狀；合并呼吸衰竭、免疫抑制性疾病；妊娠、哺乳期婦女；對(duì)此次使用藥物過敏者。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組 行常規(guī)治療。患者每日口服吡嗪酰胺膠囊（沈陽紅旗制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H21022352）0.5 g，3次/d；異煙肼片（沈陽紅旗制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H21022350）0.3 g，1次/d；鹽酸乙胺丁醇膠囊（沈陽紅旗制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H21021909）0.75g，1次/d；利福平膠囊（上海衡山藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31021101）0.45 g，1次/d；丁胺卡那（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H37020562）注射液0.4 g肌肉注射，1次/d。按照強(qiáng)化期3個(gè)月/鞏固期5個(gè)月共治療8個(gè)月。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)新液聯(lián)合支氣管鏡下藥物注射干預(yù)。（1）支氣管鏡（奧林巴斯電子支氣管鏡BF?260）下藥物注射。患者取仰臥位，以2%濃度的利多卡因浸潤(rùn)喉部進(jìn)行局部麻醉，根據(jù)胸部X射線或CT檢查定位的空洞所在葉段支氣管，將支氣管鏡沿氣管穿入到達(dá)空洞所在葉段及亞段支氣管，吸出分泌物及脫落組織，操作完畢后從活檢孔注入生理鹽水反復(fù)沖洗空洞部位支氣管，直至吸出液體無渾濁物質(zhì)為止，最后將0.2 g丁胺卡那注射液混合于0.1 g左氧氟沙星注入病灶，完畢后緩慢退出支氣管鏡，囑患者以患側(cè)位靜臥20 min。1～2月1次/周，3～8月1次/2周。（2）康復(fù)新液（昆明賽諾制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z53020054）。以5倍生理鹽水稀釋康復(fù)新液，同樣通過支氣管鏡沖洗空洞所在葉段及亞段支氣管，5 min/次，1～ 2月1次/周，3～ 8月1次/2周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效 根據(jù)《肺結(jié)核中西醫(yī)診斷治療學(xué)》制定臨床療效［5］，于治療2、4、8個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。顯效：影像學(xué)檢查空洞閉合或縮小50%以上，原結(jié)核病灶吸收50%以上，痰菌轉(zhuǎn)陰率達(dá)80%，中毒癥狀消失或明顯改善；有效：空洞縮小30%～50%，原結(jié)核病灶吸收30%～50%，痰菌轉(zhuǎn)陰率達(dá)40%，中毒癥狀部分改善；無效：空洞無明顯變化或增大或出現(xiàn)新空洞，原結(jié)核病灶吸收30%以下或擴(kuò)大，痰菌轉(zhuǎn)陰率40%以下，中毒癥狀無明顯改善或加重。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5.2 肺功能 測(cè)量并統(tǒng)計(jì)兩組治療前、治療2、4、8個(gè)月肺功能指標(biāo)變化，包含第1秒用力呼氣容積（FEV1）、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC）及最大呼氣流量（PEF），進(jìn)行對(duì)比分析。

1.5.3 臨床癥狀改善 觀察并統(tǒng)計(jì)兩組治療2、4、8個(gè)月低熱、咳痰、胸痛、食欲不振發(fā)生例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率，進(jìn)行對(duì)比分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組治療前后臨床療效、臨床癥狀改善均以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，兩組治療前后肺功能指標(biāo)以±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床療效比較 觀察組治療2、4、8個(gè)月后臨床療效均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后肺功能比較 觀察組治療2、4、8個(gè)月后FEV1、FEV1/FVC、PEF指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后臨床癥狀改善比較 觀察組治療2、4、8個(gè)月后低熱、咳痰、胸痛、食欲不振發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

3.1 支氣管鏡下藥物注射治療可提高患者臨床療效 在本研究中，觀察組治療2、4、8個(gè)月后臨床療效均高于對(duì)照組（P＜0.05）。說明支氣管鏡下藥物注射治療復(fù)治涂陽空洞型肺結(jié)核患者可提高臨床療效。常規(guī)口服治療療效不高的原因主要是藥物難以到達(dá)肺部空洞，造成病灶藥物濃度低于抑菌濃度，從而導(dǎo)致效果不佳。而研究中配合支氣管鏡介入，先充分吸引清理病灶再行注藥，使藥物直接滲入并作用于病灶，提高空洞內(nèi)部藥物濃度，從而對(duì)結(jié)核菌起高效的抑制消滅作用，與VARGAS等研究一致［6-7］。此法通過清除細(xì)菌毒素、疏通支氣管、改善引流，為肉芽組織提供適宜的生長(zhǎng)修復(fù)環(huán)境，最終阻止破壞性病變繼續(xù)發(fā)展，促進(jìn)肺部破壞組織的修復(fù)［8］。康復(fù)新液是以美洲大蠊干燥蟲體提取制成的純中藥制劑，含有促生長(zhǎng)因子、肽類活性物質(zhì)等，具有通利血脈、養(yǎng)陰生肌等諸多功效［9］。研究中將其通過支氣管鏡注入病灶，可促進(jìn)肉芽組織增殖生長(zhǎng)，形成新生血管，修復(fù)內(nèi)部受損組織，縮小空洞［10］。此外，其具有的抗氧化作用可提高外周圍血肝蛋白（SOD）活性，減輕自由基對(duì)創(chuàng)面新生細(xì)胞的氧化損傷，進(jìn)一部提高修復(fù)速率，改善肺部空洞情況［11］。

表1 兩組治療前后臨床療效比較Tab.1 Comparison of clinical efficacy before and after treatment in group two 例（%）

表2 兩組治療前后肺功能比較Tab.2 Comparison of lung function before and after treatment in group two ±s

表2 兩組治療前后肺功能比較Tab.2 Comparison of lung function before and after treatment in group two ±s

時(shí)間治療前治療后2個(gè)月治療后4個(gè)月治療后8個(gè)月組別FEV1（L）FEV1/FVC（%）PEF（L/min）FEV1（L）FEV1/FVC（%）PEF（L/min）FEV1（L）FEV1/FVC（%）PEF（L/min）FEV1（L）FEV1/FVC（%）PEF（L/min）對(duì)照組（n=82）1.43±0.41 61.14±4.13 333.52±53.24 1.55±0.42 65.17±4.63 358.52±57.36 1.69±0.51 67.26±4.12 355.37±59.03 1.86±0.53 74.08±3.29 361.28±69.25觀察組（n=82）1.45±0.39 61.83±4.73 332.48±58.34 1.95±0.36 73.72±3.61 377.48±55.37 2.48±0.39 76.94±4.07 385.62±64.38 2.61±0.36 82.73±3.25 396.47±71.35 t值0.320 0.995 0.119 6.548 13.187 2.154 11.142 15.136 3.136 10.600 16.938 3.205 P值0.749 0.321 0.905 0.000 0.000 0.033 0.000 0.000 0.002 0.000 0.000 0.002

表3 兩組治療前后臨床癥狀改善比較Tab.3 The improvement of clinical symptoms before and after treatment in two groups compared with 例（%）

3.2 支氣管鏡下藥物注射治療可改善患者肺功能 在本研究中，觀察組治療2、4、8個(gè)月后肺功能指標(biāo)均于對(duì)照組（P＜0.05）。說明支氣管鏡下藥物注射治療復(fù)治涂陽空洞型肺結(jié)核患者可有效改善肺功能狀況。SINHA P等發(fā)現(xiàn)，多數(shù)復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者病程長(zhǎng)，肺部組織破壞嚴(yán)重且伴有纖維增生，局部血液循環(huán)不暢，過半患者會(huì)出現(xiàn)慢性纖維空洞，影響肺部呼吸功能［12］。COHEN等［13］研究表明，空洞壁上壞死組織中結(jié)核分枝桿菌可達(dá)108左右，是重要的傳染源，對(duì)治療十分不利。康復(fù)新液具備一定的抗菌消炎作用，其一方面可以抑制炎癥，消除炎性因子，改善局部微循環(huán)，另一方面可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬作用，提高血清溶菌酶活性及T細(xì)胞數(shù)量，強(qiáng)化患者機(jī)體免疫力，促進(jìn)病灶吸收，提高痰菌陰轉(zhuǎn)率，改善肺部結(jié)構(gòu)，從而提高患者肺功能［14］。

3.3 支氣管鏡下藥物注射治療可減輕患者臨床癥狀 在本研究中，觀察組治療2、4、8個(gè)月后臨床癥狀發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明支氣管鏡下藥物注射治療復(fù)治涂陽空洞型肺結(jié)核患者可有效減輕臨床癥狀。患者低熱、咳痰、胸痛、食欲不振等諸多癥狀均源于肺部組織損傷，呼吸功能受阻，支氣管鏡可將康復(fù)新液直接送入病灶，以其活血生肌、抗氧抑菌等作用促進(jìn)組織再生、空洞修復(fù)，同時(shí)抑制氧化、細(xì)菌等的干擾作用，極大提高治療效率，對(duì)改善患者臨床癥狀起直接或間接作用［15］。

本研究對(duì)復(fù)治涂陽空洞型肺結(jié)核患者實(shí)施支氣管鏡下注射康復(fù)新液，不用于常規(guī)口服方式，使藥物直接接觸病灶發(fā)揮其效用。且操作簡(jiǎn)單易行，利于臨床推廣。但鑒于觀察組是在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以干預(yù)，不排除有其他藥物協(xié)同作用的可能性，還需進(jìn)一步對(duì)照研究［16］。臨床上治療呼吸系統(tǒng)疾病大部分會(huì)輔以呼吸訓(xùn)練，可進(jìn)一步嘗試以支氣管鏡下注射康復(fù)新液聯(lián)合呼吸訓(xùn)練治療涂陽空洞型肺結(jié)核患者。

綜上所述，支氣管鏡下藥物注射復(fù)治涂陽空洞型肺結(jié)核可顯著提高臨床療效，改善肺功能，促進(jìn)臨床癥狀轉(zhuǎn)歸，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］ CHEN L，CHENG J，LI B，et al.Posterior debridement，inter?body fusion，internal fixation for treatment of lumbar discitis［J］.Zhongguo Gu Shang，2017，30（5）：475?478.

［2］ 馬肖妤.參附注射液治療肺結(jié)核的“增效”及“減毒”作用研究［J］.中醫(yī)藥信息，2017，34（5）：48?52.

［3］ MCLEOD C，YEOH D，TRUARN C，et al.A 15?year old bur?mese girl with hemoptysis：A case report［J］.Open Forum In?fect Dis，2017，4（4）：224.

［4］ ZOLLER T，MFINANGA E H，ZMUBA T B，et al.Chronic airflow obstruction in Tanzania ?a cross?sectional study［J］.BMC Pulm Med，2018，18（1）：11.

［5］ 趙剛.克拉霉素聯(lián)合抗結(jié)核藥治療老年人復(fù)治肺結(jié)核臨床觀察［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（11）：122?124.

［6］ VARGAS M H，BECERRIL?ANGELES M，MEDINA?REYES IS，et al.Altitude above 1500 m is a major determinant of asth?ma incidence.An ecological study［J］.Respir Med，2018，15（2）：1?7.

［7］ 梁新峰.復(fù)治肺結(jié)核病聯(lián)用左氧氟沙星與利福噴丁的療效分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（23）：80?83.

［8］ MONDE N，MUNYEME M，MUWONGE A，et al.Characteriza?tion of non?tuberculous mycobacterium from humans and water in an Agropastoral area in Zambia［J］.BMC Infect Dis，2018，18（1）：20.

［9］ KILIC E K，KILIC C.A pulmonary tuberculosis case presented with tonsillar involvement［J］.Turk Thorac J，2016，17（3）：122?124.

［10］ ILINGIR B M.Respiratory disability in the van region based on the medical board reports［J］.Turk Thorac J，2016，17（2）：65?70.

［11］ OBANOGLU U，ASKER S，MERGAN D，et al.Diagnostic di?lemma in hydatid cysts：tumor?mimicking hydatid cysts［J］.Turk Thorac J，2015，16（4）：180?184.

［12］ SINHA P，SRIVASTAVA G N，GUPTA A，et al.Association of risk factors and drug resistance pattern in tuberculosis patients in North India［J］.J Glob Infect Dis，2017，9（4）：139?145.

［13］ COHEN L A，LIGHT R W.Tuberculous pleural effusionJ［J］.Turk Thorac J，2015，16（1）：1?9.

［14］ SILVAKUMAR P，VEDACHALAM R，DEVY N.Management challenge：Optic disc granuloma in pulmonary tuberculosis［J］.Indian J Ophthalmol，2018，66（2）：301.

［15］ PRASAD R，GUPTA N，BANKA A.Shorter&；cheaper reg?imen to treat multidrug?resistant tuberculosis：A new hope［J］.Indian J Med Res，2017，146（3）：301?303.

［16］ SHARMA D，KC S，JAISI B.Prevalence of tuberculosis in pa?tients with liver cirrhosis［J］.J Nepal Health Res Counc，2018，15（3）：264?267.