嬰幼兒先心病術后拔管前血氣分析對早期撤機的影響

林超 龔蓓桃 李運泉 林約瑟 李軒狄 巴宏軍 朱玲 覃有振 王慧深

1中山大學附屬第七醫院心臟兒科（廣東深圳 518026）；2中山大學附屬第一醫院心臟兒科（廣州 510080）

隨著嬰幼兒先天性心臟病（congenital heart disease，CHD，以下簡稱先心病）手術成功率得到迅速提高［1-2］，其術后早期撤機率逐漸成為關注熱點之一［3-4］。在體外循環下心內直視術后患兒可發生不同程度的呼吸功能不全，尤其是復雜先心病術后，而呼吸功能損傷又易導致心功能不全，并且互為因果、相互作用，從而導致術后機械通氣時間延長。為此，FUKUNISHI等［5］學者研究發現術后鎮靜、鎮痛方法及血氣分析指標與術后早期撤機密切相關，然而，目前國內在此方面研究尚不足。因此，本中心對嬰幼兒拔管前血氣分析指標進行多因素分析，探討對先心病術后早期撤機的影響，為指導臨床早期撤機的可行性提供更多參考依據。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 回顧性整理收集2014年1月1日至2017年1月1月轉入至本中心的先心病術后嬰幼兒拔管前血氣分析資料，術后轉入心臟ICU常規予適當鎮靜、鎮痛，靜脈營養、抗感染，定期行血氣分析、床邊胸片及心臟超聲檢查，調整呼吸機參數及監測心肺情況，持續霧化化痰，定期翻身拍背吸痰，加強呼吸道護理，積極調整心功能，維持心肺循環穩定，預防及處理術后嚴重并發癥。

1.2 早期撤機與晚期撤機標準 術后機械通氣時間≤24 h并撤機成功為早期撤機組，撤機時間＞24 h或24 h內撤機失敗為晚期撤機組［6］。

1.3 肺泡動脈氧分壓差（A?aDO2）分界標準 本研究將≥ 100 mmHg劃分為A?aDO2高值組，＜100 mmHg劃分為A?aDO2低值組。

1.4 血氣分析參考值 一般A?aDO2在吸空氣時為6 mmHg，吸純氧下為22～75 mmHg，最大值不超過 100 mmHg；氧分壓（PaO2）在新生兒為50 ～80 mmHg，嬰幼兒70～90 mmHg；動脈血氧飽和度（SaO2）在新生兒91%～94%，嬰幼兒95%～98%；二氧化碳分壓（PaCO2）為35～ 45 mmHg；氧合指數（Oxygenation Index，OI）為 430 ～ 560 mmHg，最大值為660mmHg；呼吸指數（respiratory index，RI）為0～0.3。

1.5 拔管前血氣分析指標 本研究納入的血氣分析指標有PH、PaO2、PaCO2、HCO3-、K+、Ca2+、乳酸根離子（Lac-）、紅細胞壓積（Hct）、血紅蛋白（Hb）、SaO2、A?aDO2、RI及OI。

1.6 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件進行統計學分析。單因素分析差異有顯著性的因素，采用逐步向前法建立多因素非條件Logistic回歸模型，篩選影響嬰幼兒先心病術后早期撤機的獨立因素。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒一般臨床資料 本研究共收集105例先心病術后嬰幼兒臨床資料，其中早期撤機組為46例（43.8%），嬰兒14例（30.6%），幼兒32例（69.4%），體重≤ 10 kg的患兒有27例（58.7%），其中位數為8.5（5.9～ 10）kg，體重＞ 10 kg的患兒有19例（41.3%），其中位數為11.9（10.5～ 13.8）kg，機械通氣時間為2.5～ 15.8（8.8± 3.4）h；晚期撤機組為59例（56.2%），嬰兒42例（71.2%），幼兒17例（28.8%），體重≤ 10 kg的患兒有56例（94.9%），其中位數為6.5（3.2～ 10）kg，體重＞ 10 kg的患兒有3例（5.1%），其中位數為13.4（10.7～ 14）kg，機械通氣時間為24.7～383（102.3±80.2）h。

2.2 患兒基礎疾病、手術時間及手術方式 本研究納入患兒基礎疾病分布如下（見圖1、圖2）。本研究中早期撤機組患兒平均手術時間為（3.2±0.7）h，晚期撤機組患兒平均手術時間為（4.0±1.2）h，其差異具有統計學意義（P＜0.05）。本中心常用的手術方式有室間隔缺損修補術、房間隔缺損修補術、動脈導管結扎術、心內膜墊缺損修補術、肺動脈瓣切開擴張術、法洛四聯癥根治術、完全或部分肺靜脈異位引流矯正術、左、右室流出道疏通術及左冠狀動脈旁路移植術+肺動脈修補術。

圖1 早期撤機組患兒基礎疾病分布Fig.1 Distribution of basic disease in infants with early withdraw ventilator

圖2 晚期撤機組患兒基礎疾病分布Fig.2 Distribution of basic disease in infants with late withdraw ventilator

2.3 單因素分析結果 嬰幼兒先心病術后能否早期撤機與拔管前血氣分析中以下影響因素 PH、HCO3-、Lac-、SaO2、A?aDO2、RI及OI有關（P＜ 0.05），而與PO2、PaCO2、K+、Ca2+、Hct及Hb無關（P＞ 0.05）。見表1。

表1 105例嬰幼兒先心病術后拔管前血氣分析對早期撤機影響的單因素分析Tab.1 The univariate factor analysis of before extubation blood gas analysis of postoperative early withdraw ventilator influencing in 105 infants with congenital heart diseases

2.4 多因素非條件logistics回歸分析 將嬰幼兒先心病術后早期撤機拔管前血氣分析影響因素進行多因素非條件logistics回歸分析（表2），提示PH、HCO3-及Lac-是影響術后早期撤機的獨立影響因素，其OR值（95%CI）分別為50.1（80～ 311）、1.51（1.12 ～ 2.02）和0.18（0.05 ～ 0.65）。

表2 105例嬰幼兒先心病術后早期撤機拔管前血氣分析多因素非條件Logistics回歸分析Tab.2 The multivariate unconditional logistics regression analysis of before extubation blood gas analysis of postoperative early withdraw ventilator influencing in 105 infants with congenital heart diseases

3 討論

患兒的年齡、體重、基礎疾病、手術時間及手術方式對嬰幼兒先心病術后早期撤機的影響關系密切，本中心研究結果亦提示與晚期撤機組相比，早期撤機組患兒年齡大、體重≥10 kg例數多、手術時間短及病種簡單（圖1、圖2），因此在臨床評估中應予綜合分析［3-4］。常規術后通過臨床監測、胸部X線及血氣分析正確評估呼吸功能，以及良好的呼吸道管理有利于術后早期撤機。本研究結果發現拔管前血氣分析指標是術后早期撤機的重要影響因素，為增加早期撤機率提供重要參考價值。

本中心多因素分析結果（表2）提示PH、HCO3-及Lac-是影響術后早期撤機的獨立影響因素，它們-均可反映先心病患兒術后內環境穩定情況，其中血清Lac-水平可作為體循環灌注減少的指標和術后轉歸預測因子。大量研究［7-10］發現術后Lac-水平持續升高（＞0.75 mmol/L）提示預后極差，考慮術后早期因氧輸送不足導致Lac-水平增高，但Lac-的增高僅發生在循環功能障礙顯著、達到無氧代謝閾值時，并不一定反映現實狀況，且與術前或術后組織灌注不足，造成重要器官損害所積聚的未被代謝的乳酸有關。因此，要觀察Lac-水平持續變化動態更有利于判斷術后機械通氣時間長短。血清K+、Ca2+是心肌細胞維持興奮性、產生收縮力的重要因素，可反映心功能情況，在本研究中K+、Ca2+對術后早期撤機無明顯影響，考慮可能與敏感性低有關，需排除更多干擾因素后進一步研究。

有文獻報道［11］嬰幼兒先心病心臟直視術后心功能下降，氧代謝紊亂，術后12 h最重，不利于術后早期撤機。本研究發現在早期撤機組患兒中SaO2高于晚期撤機組，考慮術后低氧血癥通常是由于術后氧輸送不充分、通氣不良（hypoventilation）和通氣/血流（V/Q）比例失衡所致，而術后氧輸送不充分通常與心肌功能不全、心排量降低有關。如果氧輸送不充分是由于心內右向左分流而致（即使吸入氧達100%，PaO2亦無明顯改善），呼吸治療策略應直接針對減低肺血管阻力，改善右心室功能。因此，可通過SaO2反映心肺功能情況來預測能否早期撤機。MEISSNER等［12］學者在一項回顧性研究中，監測50例先心病術后早期拔管（術后6 h內撤機）的患兒動脈血氣分析，發現拔管后4 h內PaO2明顯下降，而PaCO2無明顯上升，對心功能無明顯影響。在本研究結果（表1）亦如此，PaO2及PaCO2對早期撤機的影響無明顯差異。術后一般通過監測血色素協助排除術后低氧血癥的原因，判斷手術失血量及術后心包縱隔引流管引流量，達輸血指征則予輸注紅細胞。本研究結果提示Hct、Hb對術后早期撤機無明顯影響，與本臨床實踐不相符，仍需進一步研究。

嬰幼兒先心病術后導致A?aDO2升高的原因有很多，其中肺內分流是主要因素［13-14］。本中心研究結果發現（表1）拔管前A?aDO2≤100 mmHg的患兒早期撤機率高于 A?aDO2＞100 mHg組，并且 OI、RI越接近正常值，早期撤機率越高，考慮與術后肺部感染、肺不張、肺水腫及肺內/心內分流等嚴重并發癥導致A?aDO2升高、OI降低及RI升高有關，直接影響患兒通氣及換氣彌散功能，不利于心肺功能穩定。本研究認為術后A?aDO2≤100 mmHg，OI及RI越接近正常值，更有利于術后早期撤機。

因此，經綜合分析，本中心建議術后早期撤機的指征需綜合分析評估，即使早期撤機組拔管前血氣分析指標較晚期撤機組稍差，但在基本正常值范圍內仍可實現早期撤機。

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