99mTc?DTPA腎動態顯像在老年高血壓早期腎損害中的診斷價值

李晶 程文俊 郝永哲 張宇 王雪梅

內蒙古醫科大學附屬醫院老年病科（呼和浩特 010050）

高血壓是一種常見多發病，我國高血壓患者發病率呈持續增長趨勢［1］，腎臟是原發性高血壓（EH）最主要的受累器官之一，特別是老年高血壓患者腎損害發病率較高，早期診斷對治療及預后極為重要。血清尿素氮（BUN）和血肌酐（SCr）是臨床評價腎功能最常用的指標，但腎臟損傷在50%以下時，SCr一般不會發生變化，而腎小球濾過率（GFR）是反映腎小球功能的直接指標［2］。以往通過SCr和內生肌酐清除率分析GFR，但受到外界影響因素較多。99mTc?DTPA是一種幾乎全部被腎小球濾過而不被腎小管吸收和分泌的放射性物質，測定其清除率能準確反應GFR，目前被認為是診斷早期腎損害的較好方法之一，國外有研究認為是衡量GFR金標準［3］，在糖尿病早期腎損害的診斷中研究較多，但應用于高血壓早期腎損害診斷的報道較少見，有關99mTc?DTPA腎動態顯像在老年高血壓早期腎損害診斷的相關報道罕見。本研究對我院86例老年高血壓患者行99mTc?DTPA腎動態顯像測得雙腎GFR及高峰時間、半排時間、20 min殘留率指標并分析研究，探討其在EH早期腎損害中的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015年1月至2017年7月內蒙古醫科大學附屬醫院老年病科老年原發性高血壓患者（Ⅱ～Ⅲ級）86例為研究對象，符合2010年我國高血壓診斷標準［1］，其中男45例，女41例，年齡60～79歲，平均（70.5±8.6）歲，經檢測空腹血糖、肝功能、普通腎功能、胸部X線、腹部臟器彩超、心彩超等檢查，SCr、BUN正常且尿常規陰性，并排除糖尿病、繼發性高血壓、嚴重肝病、心力衰竭、惡性腫瘤、腎病及泌尿系統疾病。選擇同期老年健康體檢者20例為對照組，其中男11例，女9例，年齡60～80歲，平均（70.8±8.4）歲。分組：根據24 h尿微量白蛋白（MA）測定結果，分為陰性組（A組）40例、陽性組（B組）46例，同期老年健康體檢者20例為對照組。

1.2 方法

1.2.1 腎動態顯像 腎動態顯像儀為Toshiba GcA?901A單探頭SPECT，探頭為低能高分辨準直器。放射性示蹤劑99mTc?DTPA由中國原子能科學研究院提供，放射化學純度＞95%。對入選老年高血壓患者及對照組進行SPECT腎功能檢測。顯像前30 min囑患者飲水500～800 mL（10 mL/kg），排尿后受試者取坐位，后位采集，脊柱對準探頭中線，自一側肘靜脈彈丸式注射99mTc?DTPA 0.5 mL（約3 mci），顯像后立即以1帖/10 s的速度，采集120帖，得到腎動脈灌注顯像和腎動態顯像。按照Gate′s法計算雙腎腎小球濾過率（GFR），并記錄雙腎的峰值、高峰時間（Tp）、半排時間（T1/2）、20 min殘留率（T20/P%）等指標。

1.2.2 血清光抑素C（Cys?C）、MA的測定 將入選者清晨空腹抽取肘靜脈血3 mL，注入含EDTA?K2的試管中混勻，離心10 min后留取上清液，清晨6時起留24 h尿液。血清Cys?C、Cr、BUN采用ELI?SA酶聯免疫法測定，由美國雅培公司AXSYM全自動生化儀檢測，試劑盒由該公司提供，尿微量白蛋白采用免疫比濁發，所用試劑、校準品、質控品均有北京九強生物技術股份有限公司提供。

1.2.3 結果判定標準 GFR正常參考值為雙腎80～100 mL/min，低于下限為陽性；峰值＜8 000或＞12 000（正常值 8 000～12 000），高峰時間（Tp）＞4.5 min，半排時間（T1/2）＞8 min，無論其GFR為多少一律視為陽性。Cys?C＞1.44 ng/L為陽性，MA＞30 mg為陽性

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；多組間比較采用F檢驗，記數資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3種檢查方法結果陽性率比較 86例老年高血壓患者經99mTc?DTPA腎動態顯像測得EH早期腎損害的陽性者71例，陽性率為82.6%，MA和Cys?C檢測的陽性者為46例和41例，陽性率為53.5%和47.7%，99mTc?DTPA腎動態顯像測得陽性率明顯高于MA和Cys?C，差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 3種檢查方法結果陽性率比較Tab.1 The comparison of positive rate by the three ways detected 例

2.2 不同組腎動態顯像各指標比較99mTc?DTPA腎動態顯像測定結果顯示：3組GFR水平MA（B）組最低，EH不伴有MA（A）組次之，A組顯著低于對照組（P＜0.05），B顯著低于A組（P＜0.01）；3組Tp、T1/2、T20/P%水平比較B組最高，A組次之，A組Tp、T20/P%顯著高于對照組（P＜0.01），A組T1/2高于對照組（P＜0.05）；B組Tp高于A組（P＜0.05）；B組T1/2、T20/P%顯著高于A組（P＜0.01），見表2。

2.3 不同組腎功能各指標比較 3組MA、Cys?C比較，B組最高，A組次之，A組顯著高于對照組（P＜0.05），B組MA明顯高于 A組（P＜0.01），B組Cys?C 明顯高于A組（P＜0.05）；3組SCr、BUN比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 3組99mTc?DTPA腎動態顯像結果標比較Tab.2 Comparison of results of99mTc?DTPA nuclide renal dynamic imaging in the three groups ±s

表2 3組99mTc?DTPA腎動態顯像結果標比較Tab.2 Comparison of results of99mTc?DTPA nuclide renal dynamic imaging in the three groups ±s

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別對照組A組B組例數20 40 46 GFR（mL/min）83.6±13.1 75.7±16.6*62.7±15.3**Tp（min）4.6±1.9 7.2±3.1**9.1±3.9*T1/2（min）8.3±2.1 10.1±3.8*13.9±5.8**T20/P%46.8±5.9 61.6±8.8**79.4±12.3**

表3 3組腎功能各指標比較Tab.3 Comparison of parameters of renal function in in the three groups ±s

表3 3組腎功能各指標比較Tab.3 Comparison of parameters of renal function in in the three groups ±s

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

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3 討論

EH所累及的靶器官損害中，腎臟的受累最為普遍，其中以腎小動脈及腎小球硬化最為顯著［4］，隨著年齡增長，其發病率也不斷增高。高血壓早期腎損害多為隱匿性，傳統的腎功能檢測指標BUN、SCr都在正常范圍，在腎損害較嚴重時BUN、SCr才升高。部分早期腎損害患者可出現夜尿增多、腎小管濃縮稀釋功能障礙、MA。目前臨床檢驗主要以 MA、Cys?C、尿 N?乙?β?D 葡萄糖苷酶（NAG）等指標觀察早期腎臟損害［5?6］。

臨床將GFR作為腎功能損害的重要評價指標，菊粉清除率被公認為推測GFR的理想監測標志物，因其監測方法繁瑣，目前已很少應用于臨床［7］。近年來SPECT腎動態顯像已逐漸用于患者的腎功能評估中，能靈敏反映腎臟有效血流量，并可測定分腎功能，結合身高、體質量等參數準確計算GFR。在糖尿病、痛風性腎病、腎結石及泌尿系感染等疾病早期腎損害有較好的臨床診斷價值［8?10］。

有研究表明，EH并動脈硬化的患者GFR顯著減低［11］，近年國內有報道99mTc?DTPA 腎動態顯像檢測EH早期腎損害陽性率（81%）顯著高于尿β2微球蛋白和尿NAG檢測的陽性率。本研究以老年EH患者為研究對象，經99mTc?DTPA腎動態顯像測定GFR及峰值、高峰時間（Tp）、半排時間（T1/2），結果顯示EH早期腎損害陽性率為82.6%，顯著高于MA及Cys?C檢測的陽性率。這說明腎動態顯像檢測早期腎損害的敏感性高于近年臨床常用的檢測指標。近年有研究報道，EH不伴有微量白蛋白尿患者GFR（血清SCr、Cys?C測得）顯著低于正常對照組，EH伴有白蛋白尿者GFR顯著低于不伴有白蛋白尿患者［12］。而TUTTLE等[13]研究顯示糖尿病患者無微量蛋白尿者腎動態顯像測定GFR顯著高于正常對照組，微量蛋白尿組顯著低于無微量蛋白尿者。本研究選擇老年高血壓患者BUN、SCr、尿酸都在正常范圍，而腎動態顯像發現高血壓MA陰性組較對照組GFR顯著下降，Tp、T1/2顯著延長，T20/P%顯著增多，特別是MA陽性組各指標改變較對照組及MA陰性組差異更為顯著。這說明MA陰性時，大多數患者GFR、Tp、T1/2已發生異常改變，這可能由于老年高血壓患者因年齡及腎動脈硬化等因素，在尿中未出現微量白蛋白等腎功能改變時，大多數患者已發生GFR下降及血流動力學改變，當出現微量白蛋白時這種改變更為顯著［14］。這說明EH出現早期腎損害時，不僅有腎小管的損害，同時有腎小球的損害，其原因為EH不僅引起腎小動脈硬化，通過腎小球高壓、高灌注造成腎組織損傷，同時促進腎動脈硬化、繼而狹窄，引起腎缺血性病變，促使腎損傷、腎功能進行性減退［11，15］。

本研究表明SPECT行99mTc?DTPA腎動態顯像在高血壓早期診斷中敏感性顯著高于尿MA及血清Cys?C檢測，在一般腎功能即Scr、BUN、尿酸都在正常范圍，而腎動態顯像已發現大多數患者峰值下降、逢時延長，半拍時間延長及GFR下降。在檢測中及檢測后患者均無不良反應，99mTc?DTPA腎動態顯像可以準確、有效、安全地測定老年高血壓患者GFR及血流動力學改變，與文獻報道大致相符［16］。此研究提示Tc?DTPA腎動態顯像可發現老年EH患者早期腎損害，使腎損害早期即可得到有效控制，以改善其預后。

本研究中部分老年對照者GFR小于80 mL/min，這是由于隨著年齡的變化，正常人群的GFR值也在發生變化，因為年齡與腎臟深度有很大相關性，有研究表明20～60歲，年齡每增長10歲，GFR就會降低4 mL/min［17］。大于60歲正常人群遞減幅度未見報道，本研究老年健康者雖臨床檢測正常，但也不能除外腎微小動脈硬化，腎小動脈硬化可使腎灌注減慢，這也會導致GFR降低及T1/2延長。可見SPECT行99mTc?DTPA腎動態顯像在EH早期腎損害診斷中特異性不是很強。今后有待于繼續收集不同年齡組高血壓患者進行對比分析其腎動態顯像各指標，研究不同年齡段其變化情況。本研究以呼和浩特及周邊老年EH患者為研究對象，地域局限，樣本量偏小，不足以反映我國所有老年高血壓患者的檢測情況，今后有待于進一步擴大樣本量進行更深入、精準的研究。通過對老年EH患者使用轉換酶抑制劑和長效鈣離子拮抗劑可控制或逆轉腎損害的藥物治療6、12個月后復查本研究中各項目，比較其結果并分析，以對其治療效果進行評價。

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