死腔分數對急性呼吸窘迫綜合征預后的評估價值*

徐 冕，楊德興，顏悅新，劉椏名，周鳳高，許 成，劉 榮△

(1.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室，昆明 650032；2.云南省第一人民醫(yī)院急診科，昆明 650034)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是多器官功能障礙綜合征發(fā)生時最早受累或最易出現的臟器功能障礙表現。ARDS起病隱匿，進展迅速，病死率高達40%～50%[1-3]，彌漫性肺泡損傷是其特征性病理改變。目前尚無有效的指標可用來判斷ARDS患者的預后[4]。研究發(fā)現，ARDS后期死腔率高達60%，明顯增高的死腔分數(VD/VT)為ARDS患者病死率的獨立預測因子，應常規(guī)監(jiān)測死腔VD/VT以便進行亞組分析[5]。本研究對ARDS患者VD/VT的動態(tài)變化及其預后評估的作用進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2016年8月昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室(EICU)的ARDS患者32例納入研究。納入標準：年齡大于或等于18歲，符合柏林定義診斷標準[6]的有創(chuàng)機械通氣患者。排除標準：年齡小于18歲；有急性心力衰竭、妊娠、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、肺葉切除；不接受機械通氣及積極藥物治療。根據28 d生存情況分存活組和死亡組。

1.2方法

1.2.1基本情況收集 收集兩組患者年齡、性別、ARDS病因、急性生理和慢性健康評分(APACHEⅡ)和肺損傷預測評分(LIPS)等，隨訪患者入EICU 28 d病死率。

1.2.2VD/VT的監(jiān)測 患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，利用飛利浦MP20多參數監(jiān)護儀監(jiān)測呼吸末CO2分壓(ETCO2)，并抽取動靜脈血氣分析，依據公式VD/VT=0.320 0+0.010 6[動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)-ETCO2]+0.003 0呼吸頻率(RR)+0.001 5年齡(Age)[7]計算VD/VT。自入EICU起連續(xù)監(jiān)測6 d，同時記錄并比較兩組氧合指數(PaO2/FiO2)、呼氣未正壓(PEEP)、平臺壓、乳酸等。

2 結 果

2.1存活組和死亡組基本情況 共32例ARDS患者納入研究，死亡10例，病死率31.25%。死亡組和存活組LIPS和APACHEⅡ比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2VD/VT不同時相點比較 1～6 d VD/VT死亡組逐漸增高，存活組變化趨勢比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。1～3 d VD/VT兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義，而4～6 d死亡組明顯高于存活組(P<0.01)，見表2。

2.3單因素分析比較 死亡組和存活組動靜脈二氧化碳分壓差(△PCO2)、PaO2/PiO2和pH比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4多因素Logistic回歸分析 將VD/VT、APACHEⅡ、PaO2/PiO2、pH、△PCO2、LIPS帶入二分類Logistic回歸分析最后得出，APACHEⅡ、LIPS、△PCO2、VD/VT均是預后的危險因素，見表4。

表1 患者一般資料比較

表2 兩組患者VD/VT比較

a:P<0.01，與存活組比較

MV:通氣量；CVP：中心靜脈壓

表4 影響ARDS患者預后的Logistic回歸分析

2.5預后評價的受試者工作特征(ROC)曲線分析 將患者按照預后結局分成存活組和死亡組，其中存活組為對照組，死亡組為試驗組，把1、4、5、6 d VD/VT繪制ROC曲線，ROC曲線下面積分別為0.564、0.961、0.759、0.814。其中4 d VD/VT ROC曲線下面積最大，故4 d VD/VT診斷意義最大，其臨界值為0.620，靈敏度90.0%，特異度95.5%，具有較高診斷價值，見圖1。

圖1 不同時相預測ARDS患者預后的ROC曲線

3 討 論

ARDS是多器官功能障礙綜合征(MODS)在肺部的表現，機體失控的炎性反應使肺泡大量塌陷，出現通氣不足、真性分流和死腔增加。VD/VT可反映肺通氣功能和血流分布異常[8]。自1967年提出ARDS概念以來，最廣泛應用的也僅僅是PaO2/FiO2[9]其總體病死率仍居高不下，特別是早期，常因預判不足而延誤病情，急需更多精準、簡便的指標，以便提供及時有效的治療[10]。基于病理生理改變及臨床相關研究，VD/VT逐漸成為研究的熱點，探討VD/VT對ARDS患者預后評估的可行性和應用前景顯得尤為重要。

先前已有研究證實，ARDS早期VD/VT明顯升高,VD/VT居高不下超過1周的患者，預后多不佳，且死亡風險度隨著VD/VT的升高而明顯增加[11-14]。越來越多的學者認為VD/VT能有效地區(qū)別ARDS的嚴重程度，并較為準確的判斷預后，有望與PaO2/FiO2一起納入柏林定義，成為ARDS診斷的輔助標準[15-17]。但迄今為止，VD/VT在ARDS患者不同時相及整體變化趨勢的研究仍較少。因此本研究通過對上述研究的進一步整合，動態(tài)監(jiān)測ARDS患者1～6 d VD/VT的變化，闡述VD/VT在ARDS患者不同預后的總體變化規(guī)律及各時相特征。結果顯示1～6 d存活組和死亡組VD/VT均升高，且隨著病程延長死亡組VD/VT有逐漸升高趨勢，而存活組VD/VT波動不大；1～3 d兩組VD/VT無明顯差異，而4～6 d死亡組VD/VT明顯高于存活組。ROC曲線分析4 d VD/VT面積最大，以0.62為截斷值擁有較高的靈敏度和特異度，上述研究與VENDER等[18]結果基本符合。

VD/VT在ARDS患者第4天出現明顯差異可能與ARDS臨床分期有關。起病1～3 d，多相對穩(wěn)定，患者呼吸平穩(wěn)，胸片大致正常，病變以滲出為主，病情迅速進展至72 h后，逐漸出現呼吸窘迫和紫紺，胸片有非對稱的斑片狀陰影。此期為ARDS增生期，壞死的細胞和殘余的纖維素形成透明膜，導致肺泡大面積塌陷，引起死腔增加。第4天VD/VT對ARDS患者預后的診斷價值最大，若能利用第4天VD/VT在ARDS機械通氣患者中盡早的識別高危，盡快地實施體外膜肺氧合保證氣體交換減少肺損傷[19-20]，可為患者呼吸功能的修復贏得時間。

本研究中死亡組LIPS和APACHEⅡ較存活組高，說明LIPS和APACHEⅡ可能對ARDS患者預后具有相關性和一定的預測價值，但是這樣的結論仍需要后續(xù)進一步研究證實。另外本研究發(fā)現△PCO2也是影響ARDS患者預后的危險因素，而乳酸差異不大，可能與ARDS時組織缺氧、微循環(huán)灌注不足，△PCO2反應得更早、更快，受其他影響更小有關[21]。

綜上所述，本研究證實VD/VT能有效地評估ARDS患者的預后，第4天VD/VT可以輔助識別高危患者，動態(tài)連續(xù)的監(jiān)測更有臨床指導價值。

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