托拉塞米和呋塞米治療腦出血后急性腦水腫療效的比較研究

程思

腦出血是神經外科常見的疾病，主要是由于患者腦血管病變導致的腦實質內血管發生破裂，有較高的死亡率和致殘率，發病后由于占位、血凝塊回縮、流體靜脈壓增高、血腫周圍繼發性出血等，可并發腦水腫[1]。腦水腫是急性腦出血最常見的并發癥之一，也是導致患者死亡的重要原因，一項調查指出，腦出血患者中，6個月的病死率高達30%～50%[2]，脫水和利尿是目前治療腦出血后急性腦水腫的主要原則，關于所使用的治療藥物的文獻研究較多，常用的脫水降顱壓的藥物呋塞米、甘露醇等，本研究旨在探討能有效治療腦出血后急性腦水腫的用藥方案，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2017年6月在我院神經內科就診的70例自發性腦出血患者作為本次的研究對象，其中男39例，女31例，年齡57～76歲，平均(66.4±5.2)歲，所有患者經CT確診為自發性腦出血，符合全國第四屆腦血管病學術會議通過的關于自發性腦出血的診斷標準[3]，且腦室與蛛網膜下腔無病變，患者均在24h內就診，包括殼核出血51例，丘腦出血19例，出血量15～40mL，平均(30.2±4.5)mL。將所有患者依隨機數字表法分為觀察組與對照組，各35例，觀察組中男19例，女16例，年齡57～76歲，平均(66.1±5.4)歲，包括殼核出血25例，丘腦出血10例，平均出血量(30.0±4.1)mL；對照組中男20例，女15例，年齡57～76歲，平均(66.7±5.0)歲，包括殼核出血26例，丘腦出血9例，平均出血量(30.4±4.9)mL。本研究排除繼發于血液、腫瘤等其他系統的腦出血，以及心、肝、腎功能不全者。兩組患者的性別比例、年齡、出血部位、平均出血量比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法 給予兩組患者水、電解質與營養支持等基礎治療，給予觀察組患者托拉塞米注射液(生產單位：浙江誠意藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20051396)20mg＋氯化鈉注射液10mL，1次/12h，靜注，甘露醇注射液(生產單位：上海百特醫療用品有限公司，批準文號：國藥準字H20073135)1～2 g/(kg·d)行脫水治療；對照組使用甘露醇行同樣的脫水治療，另給予呋塞米注射液(生產單位：上海復星朝暉藥業有限公司，批準文號：國藥準字H31021075)20mg，1次/12h。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前后的顱內血腫和周圍腦水腫體積變化，以及顱內壓變化；采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)對患者神經功能缺損情況進行評價，分數越高神經功能缺損程度越重；采用日常生活能力量表(ADL)對患者的生活能力進行評分，分數越高患者生活能力越好。

1.4 統計學方法 對本組研究數據采用SPSS 20.0處理。計量資料以(±s)表示，多組間進一步比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的顱內血腫和周圍腦水腫體積變化比較(表1) 治療期間患者的顱內血腫與周圍腦水腫在3 d達最高值，而后開始逐漸下降，組間比較，兩組患者的顱內血腫在各時段不明顯，P＞0.05，差異無統計學意義，但周圍腦水腫情況第3天、5天、7天、14天，P＜0.05，差異有統計學意義。

2.2 兩組患者治療前后的顱內壓變化比較(表2) 治療前，兩組患者的顱內壓差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性；治療后，兩組患者的顱內壓均逐漸下降，較治療前差異明顯，在各時間段，觀察組均明顯低于對照組，P＜0.05，差異有統計學意義。

2.3 兩組患者治療前后的NIHSS與ADL評分比較(表3) 治療前，兩組患者的NIHSS與ADL評分差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性；治療后，兩組患者的NIHSS與ADL評分均明顯改善，較治療前差異明顯，但觀察組均明顯優于對照組，P＜0.05，差異有統計學意義。

表1 兩組患者治療前后的顱內血腫和周圍腦水腫體積變化比較(±s) 單位：mL

表1 兩組患者治療前后的顱內血腫和周圍腦水腫體積變化比較(±s) 單位：mL

周圍腦水腫治療3 d 治療5 d 治療7 d 治療14 d 治療3 d 治療5 d 治療7 d 治療14 d觀察組 35 29.75±9.24 35.07±9.28 33.58±9.11 27.84±8.52 12.64±8.37 24.42±9.83 20.37±10.14 15.28±8.15對照組 35 30.04±8.96 35.20±9.12 33.63±9.05 28.09±8.71 12.82±8.26 29.05±10.94 27.01±12.96 20.46±10.54P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數 顱內血腫

表2 兩組患者治療前后的顱內壓變化比較(±s) 單位：mmhg

表2 兩組患者治療前后的顱內壓變化比較(±s) 單位：mmhg

注：1mmHg＝0.133kPa。

組別 例數 治療前 治療3 d 治療5 d 治療7 d 治療14 d觀察組 35 18.10±1.64 16.07±0.20 15.03±0.16 14.09±0.18 13.03±0.12對照組 35 18.08±1.62 17.11±0.24 16.24±0.17 15.38±0.16 14.26±0.15P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者治療前后的NIHSS與ADL評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者治療前后的NIHSS與ADL評分比較(±s) 單位：分

注：1mmHg＝0.133kPa。

組別 例數 NIHSS ADL治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 35 17.48±2.02 7.05±1.31 36.94±8.02 68.26±8.75對照組 35 17.52±1.97 11.64±1.50 37.15±7.87 57.38±8.83P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

腦出血主要是由于患者腦血管病變導致的腦實質內血管發生破裂，此時可產生大量的自由基，從而對細胞膜的通透性產生影響，細胞膜上的NA+-K＋-ATP酶失活，該病起病急驟，患者在發病2h即可出現腦水腫，3～5 d達高峰，1周開始消退[4]，由腦內水分增加導致腦容積增大所致，腦出血并發腦水腫會對腦組織的正常功能和結構產生嚴重損害，患者出現顱內壓增高、意識障礙，腦水腫的嚴重程度和血腫的體積呈正相關，若不及時控制，將威脅患者的生命。減輕水腫、控制顱內壓是改善患者預后的關鍵[5]。

甘露醇是一種高滲脫水劑，在臨床應用最為廣泛，能快速降低患者顱內壓，減輕腦組織水腫，但同時也會使正常的腦組織發生脫水，脫水劑自血腦屏障的挫傷區血管內流至病區腦組織，使腦水腫反而加重[6]，甘露醇的最長使用時間不宜超過8 d，長期使用甘露醇，腎小管內形成結晶，可對患者腎功能造成損害，出現電解質紊亂等。研究表明[7]，甘露醇是急性腎損害的獨立危險因素。如果聯合應用利尿劑可減少甘露醇的使用劑量。

呋塞米是傳統的袢利尿劑，臨床較常用，可減少循環血量，其減輕水腫的機制在于使組織水分逸出并減少腦組織中的鈉鹽含量，臨床應用效果較好，但研究發現[8]，使用后的并發癥較多，大劑量使用可能產生利尿抵抗以及水電解質紊亂，高血糖、高尿酸血癥、血尿等，不利于長期治療，使用受限。

托拉塞米是一種新型磺酰脲吡啶類利尿劑，注射10min后發揮藥效，1h可達峰值，可持續6～8h藥效，80%經肝臟代謝[9]，其能夠直接作用于髓袢升支粗段，對腎小球濾過率、腎血漿流量和酸堿平衡影響不顯著，托拉塞米通過抑制髓袢升支粗段鈉、氯重吸收，起到利尿作用，減輕水腫，降低血液循環量，還能降低醛固酮活性，阻止醛固酮與受體結合，發揮較強的保鉀作用，緩解腦水腫的癥狀，且生物利用度高、藥效持久、不良反應少。有研究表明[10]，托拉塞米的利尿作用為呋塞米的2～4倍。

本研究中，使用托拉塞米聯合甘露醇治療腦出血后急性腦水腫患者，其顱內血腫的治療效果明顯，但較呋塞米聯合甘露醇并無明顯優勢，但治療周圍腦水腫和顱內壓的效果明顯好于使用呋塞米的患者，通過治療前后的NIHSS與ADL量表的評分，也說明托拉塞米聯合甘露醇治療腦出血后急性腦水腫能更好的改善患者的神經功能缺損情況和生活能力。

綜上所述，使用托拉塞米聯合甘露醇治療腦出血后急性腦水腫，能有效減少顱內血腫、周圍水腫，降低顱內壓，以幫助患者更好的恢復生活能力，改善神經功能缺損情況。

參考文獻：

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[9]黃紹精，曲軍，陳新.托拉塞米與呋塞米治療急性腦出血后腦水腫療效[J].寧夏醫科大學學報，2016，38(7)：807-810.

[10]劉紅.托拉塞米與呋塞米治療腦出血后急性腦水腫患者的療效比較[J].湖北科技學院學報(醫學版)，2017，31(2)：124.