松肌復式推拿對肌肉勞損治療效果的例證及有關機制探討

閆學晶，張巧德，陳顏霞，丁媛媛

肌肉勞損是一種常見的疾病，肌肉慢性炎癥導致肌肉緊張、痙攣，往往引起疼痛和運動受限。該病目前無特效的治療方法，中醫推拿中的擺動類、摩擦類、運動類手法具有理筋和放松肌肉的作用，但缺乏復式的松肌手法，為了提高肌肉勞損的治療效果，筆者將傳統推拿手法與現代醫學肌肉反牽張反射和肌肉結構及功能原理結合，創新了一套切撥-牽伸-輕揉的松肌復式手法。經臨床應用證明此手法具有明顯的松肌、抗痙攣及鎮痛作用。

1 松肌推拿手法

該復式手法包括切撥肌肉的起止點、牽伸緊張痙攣的肌肉和輕揉肌腹三步。該三步手法依次實施，此法可簡單歸納為：撥-牽-揉。

1.1 撥法撥法屬于傳統推拿擺動類手法，用指腹吸定治療部位，以施術者肩關節為支點，前臂主動擺動帶動指端做垂直肌纖維方向的擺動，起點壓力最大，橫跨肌組織最高點時迅速減力，手臂回彈，單向發力。切撥肌肉的起止點，在肌肉起點或止點處可橫向彈撥、縱向切撥。橫向彈撥與肌纖維、肌腱垂直橫向彈撥肌肉的起點、止點；縱向切撥在肌肉的起止點處，將肌腱垂直壓向骨面，順肌纖維起止點的方向縱向切撥。

1.2 牽伸法牽伸手法屬于運動類手法，用兩手分別握住肢體的近端和遠端，做相反方向的用力牽拉；或利用肢體自身的重量做反牽拉力；兩手握住肢體的遠端，向上或向前牽伸；也可利用對抗的力量使關節或半關節得到伸展的一種手法。

牽伸肌肉時，向該肌肉收縮時運動的相反方向做關節被動運動即可使該肌拉長，如肱二頭肌，該肌收縮時可屈肩屈肘，故通過被動運動使肘關節伸展、肩關節伸展即可牽伸肱二頭肌。

1.3 揉法揉法屬于傳統推拿擺動類手法，用指腹或小魚際、大魚際、手掌吸定治療部位的皮膚，以前臂的主動擺動帶動腕、掌、指的柔和性的擺動或環形運動。該手法具有柔和及刺激強度小特點，實施揉法放松肌肉時，應沿肌纖維方向輕輕推揉肌腹。

2 該手法的相關機制探討

傳統醫學認為，創傷、過勞后筋肌受損，寒濕入侵，體虛等可導致筋痹、局部氣滯血瘀、經絡受阻，進而產生結節［1］現代醫學認為長期重復超負荷運動會引起肌肉的乳酸堆積，誘發毛細血管前括約肌開放，滲出增加，導致肌腹腫脹、疼痛［2］尤其在肌肉的起止點處更為明顯，久而久之誘發肌腱附著處增生、滲出，最終引起結節。切撥-牽伸-輕揉合推拿手法是化結消腫，改善血液循環，抑制肌纖維收縮從而達到放松肌肉的效果。對三種手法的相關機制討論如下，并詳見圖1。

圖1 腱梭結構模式圖

2.1 撥法相關機制傳統醫學認為撥法有解痙鎮痛、消腫散結，松解粘連、活血化瘀，調和氣血、疏通經絡的作用［3］。 筆者認為撥法具有三個效應：（1）化結消腫作用。切撥肌肉起止點時垂直下按時將結節擠壓向骨面，從而使復合性炎性結節破碎消散。（2）松解粘連作用。橫向彈撥肌腱和肌肉可松解肌腱和周圍的粘連組織。（3）抑制肌纖維收縮的作用。切撥時刺激肌腱內的肌梭從而抑制前角運動神經元達到松肌的作用。

2.2 牽伸手法相關機制傳統醫學認為牽伸手法將緊張或痙攣的筋肉充分拉長，達到“動則松，松則順，順則通”的作用，從而解除肌肉的緊張及痙攣。作者認為牽伸松肌抗痙攣是通過肌肉的反牽張反射完成的，肌肉受外力被動牽拉時使肌梭興奮，通過傳入神經興奮脊髓前角α運動神經元從而使該肌收縮稱為牽張反射；當進一步牽拉時，肌肉不能被繼續拉長，此時肌腱內腱梭興奮，通過中間神經元抑制該肌肉的脊髓前角α運動神經元使該肌舒張稱為反牽張反射［4］。過度牽伸肌肉→腱梭（+）→傳入神經→脊髓中間神經元→脊髓前角α運動神經元（-）→傳出神經→被牽伸肌肉舒張。

2.3 揉法相關機制傳統醫學認為揉法可疏通經絡、促進氣血運行，加強局部循環，使局部組織溫度升高，筋肉得熱遲緩、松懈從而達到活血化瘀和松肌的作用［5］。筆者認為揉法可通過3個方面達到松肌的目的：（1）促進組織液回流，消除局部腫脹；（2）通過軀體交感反射，使局部血管擴張，改善血液循環，炎癥代謝產物及時運走；降低神經興奮性；（3）通過能量的傳遞，使局部溫度升高，進一步由熱效應引起肌膜興奮性降低導致肌肉放松。在推揉肌腹時，力度要輕，減少對肌梭的刺激，避免肌肉緊張。有序地實施撥-牽-揉復式手法，能明顯降低肌肉張力，消除肌肉痙攣，改善肌肉循環，化解結節，從而使緊張的肌肉放松，疼痛緩解，能起到立竿見影的治療作用。

3 典型病例

3.1 病例1男，30歲。患者晨起后，左側頸部劇烈疼痛，頸部活動受限，低頭疼痛加重。檢查：左側頸肌緊張，局部壓痛，在左側肩胛上角和左側C2～C4橫突有明顯壓痛和結節。左側肩部上提，屈伸受限。X線片示頸椎無異常。診斷：（1）落枕；（2）肩胛提肌勞損。對患者實施撥-牽-揉復式松肌手法治療，分三步。第一步：首先，在左肩胛上角處由上而下切撥肩胛提肌的止點，再由內向外橫撥肩胛提肌的止點；然后在C2～C4左側橫突處由下向上切撥肩胛提肌的起點，再由內向外橫撥肩胛提肌的止點，通過切撥肩胛提肌的起止點使患處的壓痛明顯減輕，結節變小；第二步：固定患者左側肩胛，使頸部盡量前屈，從而牽伸肩胛提肌；第三步：在肩胛提肌起點止點之間從上到下輕柔肩胛提肌的肌腹。每步手法治療3～5 min，治療后患者頸部放松，疼痛消失，頸部活動正常。

3.2 病例2女性，42歲。因乘公交車時右側臀部拉傷致臀部疼痛月余。檢查：右側臀部肌張力增高、右側髂骨翼外側和大轉子處有明顯壓痛并觸及結節。右側髖關節做內收和旋轉時疼痛加劇。X線片未見骨質異常。診斷：右臀中肌拉傷（勞損）。治療也分三步。第一步：首先在右側髂翼外側部由下而上切撥臀中肌的起點，再由內而外橫撥臀中肌的起點；然后在股骨大轉子中上部由上而下切撥臀中肌止點，再由內向外橫撥臀中肌的止點，通過切撥臀中肌的起止點使其局部壓痛明顯減輕，結節變小；第二步：固定患者右側髖骨，使髖關節做內收旋外運動，從而使臀中肌受到牽拉延伸；第三步：由右側髂翼外側部向右側股骨大轉子方向輕輕推揉臀中肌肌腹。每步治療3～5 min，治療后患者臀部放松，疼痛消失，髖關節活動正常。

4 討論

4.1 撥-牽-揉復式手法的適應證與禁忌證適應證：該手法應用于各種肌肉的勞損、痙攣，包括，（1）頭面部肌肉勞損，如：顳肌勞損、咬肌勞損、面肌痙攣；（2）頸背部肌肉勞損，如肩胛提肌勞損、斜方肌勞損、菱形肌勞損、枕后小肌群勞損、豎脊肌勞損、腰方肌勞損等；（3）腹部下肢勞損，如：腹直肌勞損、腰大肌勞損、縫匠肌勞損、股四頭肌勞損、腘肌勞損等；（4）上肢肌肉勞損，如胸小肌勞損、胸大肌勞損、岡上肌勞損、肱二頭肌勞損，旋前圓肌勞損等。禁忌證：肌肉、肌腱斷裂患者重建早期、骨折早期、局部出血急性期、心肝腎功能不全的重癥患者或具有出血性傾向的疾病等。

4.2 撥-牽-揉松肌手法的注意事項在實施該手法時應注意：（1）在切撥-牽伸-輕揉松肌手法實施前先用點穴鎮痛手法鎮痛，以減少疼痛便于操作；（2）切撥肌肉起止點時，力度要由輕到重、禁止暴力蠻力，患者疼痛較重時應減輕手法刺激；（3）牽伸肌肉時，一定要緩慢牽拉，禁用快速和暴力牽拉，以防止肌肉肌腱的撕裂傷，牽伸到位時應持續30 s至2 min，抗痙攣時要持續更長時間，必要時可借助支具固定；（4）推揉肌腹時要緩慢，順肌纖維揉推；（5）手法實施中注意觀察患者的反應，及時調整手法力度。 15～30 min/次，1～2 次/d。

4.3 掌握撥-牽-揉松肌手法的技巧要點撥-牽-揉松肌手法中三種手法要分步依次實施，切撥肌肉起止點時要有一定的力度，并且將勞損的結節向該肌起始點的骨面擠壓，結節化開之后要聯合消腫手法向肌腹方向實施小幅度的揉-顫-推，從而消除局部的腫脹。牽伸法一定要找準肌肉的起點和止點，掌握該肌的收縮作用，向該肌收縮的相反方向牽伸該肌。揉推肌腹時避免對肌腹的過度擠壓，防止引起牽張反射使肌肉痙攣。

綜上所述，筆者結合現代醫學及康復醫學完善及創新了傳統中醫推拿復式手法，經臨床實踐該綜合手法搭配合理，無不良反應，具有顯著松肌、抗痙攣和鎮痛作用，且簡單易學，易于推廣。

參考文獻

［1］陳永智，董瑩.推拿治療大學生頸部肌肉勞損［J］.長春中醫藥大學學報，2014，30（4）：705-706.

［2］姚泰.生理學［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2015：311.

［3］宋柏林，于天源.推拿治療學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，2012：27-28.

［4］張銘. 牽張反射和腱反射［J］. 高等函授學報，2002，15（5）：40-42.

［5］吳朝全.指撥法的作用及臨床應用［J］.按摩與導引，2000，17（3）：66-67.

［2018－01－24 收稿，2018－12－22 修回］