超聲引導下腰方肌阻滯用于腹腔鏡婦科手術鎮痛的效果評價

王 健，蓋殿秀，張建欣，李 剛

腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）作為一種局部神經阻滯的方法，由Blanco首次應用并報道［1］，QLB可作為腹部手術后患者的有效鎮痛。據文獻報道，行QLB后，可達到T6～L1段的神經阻滯范圍［2］。腹腔鏡婦科手術患者可感受到強烈的皮膚和內臟疼痛不適，良好的鎮痛能使患者減輕疼痛，促進快速康復。因區域阻滯聯合全麻和術后區域阻滯聯合靜脈自控鎮痛可提供良好的術中術后鎮痛［3］，并且隨著超聲技術的發展和其在臨床上的廣泛應用，使得QLB克服了盲穿所造成的諸多不良反應，筆者通過觀察QLB在腹腔鏡婦科手術患者術中術后的鎮痛效果進行效果評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年3月—2017年3月在筆者所在醫院行腹腔鏡婦科手術的患者，年齡18~65歲，體質量50~80 kg，ASAⅠ或Ⅱ級。無嚴重心肺疾病，無藥物過敏史和濫用藥物史。排除標準：BIM＞40 kg/m2、神經支配區感覺異常、穿刺部位感染者、凝血功能異常者、交流困難者、QLB實施失敗者。采用隨機數字表法將患者分為全麻復合QLB組（QLB組）和單純全麻組（G組），每組30例。QLB組在麻醉誘導后實施雙側QLB，所使用的藥物為0.4%羅哌卡因，每側各20 ml。經該院醫學倫理委員會同意（倫理號：2016028），與患者及家屬簽訂書面知情同意書。

1.2 麻醉方法術前禁食8 h，禁飲4 h，所有患者未用術前藥物。入室后監測SpO2、HR、無創動脈血壓（NIBP）、ECG 和 BIS，開放上肢靜脈，常規面罩吸氧。QLB組在麻醉誘導前行超聲引導下QLB，所有操作均由一名麻醉醫師來實施。患者取仰臥位，穿刺側臀下墊一薄枕，采用高頻線陣探頭（10~20 Hz，美國SonoSite）。探頭置于腹部腋后線，移動探頭，觀察到腹橫肌消失，腹內斜肌和腹外斜肌形成的腱膜以及腰方肌，再往背側略移動探頭，顯現出腰方肌的后緣，此處即為穿刺部位。消毒穿刺處皮膚，選擇100 mm、20 G神經阻滯針，采用平面內進針的技術，由腹側向背側進行穿刺，當針尖到達腰方肌后側時，回抽無血，先給予3 ml生理鹽水進行水分離，然后再注入0.4%羅哌卡因20 ml，可見藥液在腰方肌后的胸腰筋膜間隙擴散。同法進行對側阻滯。阻滯15 min后用針刺法行平面測試，阻滯平面完善者行常規麻醉誘導。G組直接行麻醉誘導。麻醉誘導采用咪達唑侖（生產批號：20160322，江蘇恩華藥業股份有限公司）0.03 mg/kg，丙泊酚（生產批號：NC232，阿斯利康公司）血漿靶控濃度3 μg/ml，順苯磺酸阿曲庫銨（生產批號：A11170205，上海東英藥業有限公司）0.2 mg/kg，芬太尼（生產批號：171204，宜昌人福藥業有限責任公司）2.0 μg/kg，氣管插管后連接麻醉機行機械通氣 （VT 8～10 ml/kg，RR 12～14 次/min，氧流量 1～2 L/min），維持 PETCO230～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 術中維持采用靜吸復合麻醉：持續靶控輸注丙泊酚 2～3 μg/ml，間斷靜脈推注順苯磺酸阿曲庫胺，吸入七氟醚1%～3%，術中BIS數值維持在40～60。如果術中患者血壓，心率超過術前20%，則給予芬太尼1 μg/kg，追加芬太尼后血壓仍超過術前20%，則給予血管活性藥物。若血壓下降超過基礎值的20%，通過補液和使用血管活性藥物維持血流動力學平穩。縫皮時停麻醉藥。術畢待患者清醒、配合，將氣管導管拔出，送患者入PACU，吸氧監護，待生命體征平穩，將患者送回病房。

1.3 術后鎮痛術后采用靜脈自控鎮痛泵鎮痛（江蘇愛朋科學儀器有限公司）（配方：舒芬太尼2 μg/kg+格雷司瓊6 mg，稀釋至100 ml，無背景輸注量，自控給藥量為2 ml，鎖定時間為15 min）。如患者VAS評分＞4分，靜脈給予氟比洛芬酯50 mg。

1.4 觀察指標記錄兩組患者切皮前后5 min血壓、心率的變化，術中芬太尼的用量，記錄術后鎮痛泵中舒芬太尼的用量，記錄術后 3、6、12、24、30、48 h時VAS評分：靜息狀態下VAS評分（RVAS）、運動狀態下VAS評分（AVAS），記錄術后兩組首次按壓鎮痛泵的時間和有效按壓次數，記錄兩組術后氟比洛分酯的用量，記錄兩組患者術后的滿意度。

1.5 統計學分析采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，多組間計量資料的比較采用重復測量的方差分析，組間計數資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料患者一般資料比較無統計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組切皮前后5 min血流動力學指標變化比較QLB組變化明顯小于G組，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者切皮前后5 min血流動力學指標比較±s）

表2 兩組患者切皮前后5 min血流動力學指標比較±s）

注：與 G 組比較，＊P＜0.05。

組別 n SBP（mmHg） DBP（mmHg） 心率（次/min）G 組 30 19.3±3.2 11.1±2.5 17.2±2.4 QLB 組 30 5.5±2.3＊ 2.9±1.7＊ 3.9±2.0＊

2.3 術中芬太尼用量和術后首次需要舒芬太尼的時間比較QLB組患者術中芬太尼用量明顯少于G 組［（150.3±9.4 vs 347.8±12.8） μg］，術后首次需要舒芬太尼的時間明顯短于 G 組 ［（635.8±57.8 vs 63.5±21.1） min］，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組術后舒芬太尼用量比較QLB組患者在術后24 h內舒芬太尼用量少于G組［（G組0～12 h為（55.8±9.1） μg，12～24 h 為（34.7±6.3） μg；QLB 組0～12 h 為（4.1±1.9） μg，12～24 h 為（7.1±1.6） μg，P＜0.05］，QLB 組患者在 24～48 h， 芬太尼用量與 G 組比較無統計學意義［G 組 24～30 h 為（8.9±1.1） μg，30～48 h 為 （2.8±0.3） μg；QLB 組 24～30 h 為 （8.8±1.2）μg，30～48 h 為（2.9±0.3） μg，P＞0.05］。

2.5 兩組患者不同時間點VAS評分比較QLB組術后 3 h、6 h、12 h、24 h VAS 評分低于 G 組 （P＜0.05，見表 3）。

表3 兩組患者術后不同時間點VAS比較（n=30

表3 兩組患者術后不同時間點VAS比較（n=30

注：與 G 組比較，＊P＜0.05，#P＜0.05。

組別 3 h 6 h 12 h 24 h RVAS G 組 5.0±0.8 3.6±0.8 4.8±0.9 3.3±0.8 QLB 組 2.4±0.6＊ 1.7±0.8＊ 1.8±0.9＊ 1.6±0.6＊AVAS G 組 3.0±1.1 6.7±0.9 5.8±1.0 6.3±0.9 QLB 組 2.2±0.5# 3.3±0.5# 2.5±0.7# 3.1±0.8#

2.6 兩組患者術后氟比洛芬酯用量和患者對鎮痛效果滿意度的比較QLB組患者術后鎮痛的滿意度為（9.4±0.5）分，高于 G 組患者的滿意度（6.9±0.7）分；術后氟比洛芬酯的用量（239.8±40.2）明顯低于G 組的用量（470.1±39.8）。

3 討論

QLB 是由 Blanco 在 2007 年首先報道［1］，QLB可提供滿意的腹部鎮痛，患者實施QLB后，藥物可通過胸腰筋膜擴散至椎旁間隙［4］，阻斷部分交感神經，提供更廣泛的阻滯范圍，可達 T6～L1［3］，可為腹部手術、盆腔手術、骨盆骨折、剖宮產和慢性疼痛提供有效的鎮痛效果。關于QLB的穿刺入路，主要有4種不同的進針方法，但QLBⅠ和QLBⅡ作為腹部手術常用的鎮痛方法［5］，因不能提供較完善的麻醉作用，只可作為多模式鎮痛的組成部分。因QLBⅡ入路給藥后，可以使藥液延伸超出腹橫肌平面阻滯的平面，從而到達胸椎椎旁間隙或者胸腰筋膜平面，提供更廣泛的阻滯范圍，因此該研究選擇了QLBⅡ作為穿刺入路。QLBⅡ即側向腰方肌入路，藥液注射在腹橫肌肌群消失和腰方肌連接處，使藥液在腰方肌表面進行擴散。

該研究結果顯示：0.4%羅哌卡因每側20 ml行QLB，可為腹腔鏡婦科手術患者提供良好的術中術后鎮痛效果。術后首次需要鎮痛藥舒芬太尼的時間，QLB組明顯長于對照組G組，表明單次應用雙側QLB可提供較長時間的術后鎮痛效果，有利于患者的快速康復。觀察術后兩組鎮痛泵舒芬太尼的使用量，在術后24 h之前，QLB組舒芬太尼的使用量明顯少于對照組G組，而在術后24 h后舒芬太尼的用量兩組無明顯的差異，說明使用0.4%羅哌卡因每側20 ml行QLB，至少可提供術后24 h的鎮痛效果。

該研究選擇0.4%羅哌卡因每側20 ml，是參照了之前的報道［6，7］，Murochi等研究發現［6］，在行 QLB時，每個部位至少注射20 ml，才能達到有效的鎮痛效果，其起效時間一般為20 min，研究還發現使用150 mg鹽酸羅哌卡因行雙側阻滯遠低于全身中毒的閾值［8］，是安全可靠的，但單次注射不能提供較長時間的阻滯，其合適的藥物濃度和藥物劑量都有待進一步研究。但Blanco報道認為，將雙側QLB用于剖宮產術后鎮痛，其作用時間可達48 h［5］，這可能與其內加入了右美托咪定有關。兩組術后6 h、12 h、24 h時靜息和運動時VAS評分顯示，QLB組明顯高于對照組G組，表明QLB在提供良好術后鎮痛的同時，還不影響患者的運動功能，有利于患者早期下床。兩組術后24 h運動和靜息時的VAS評分，差異無統計學意義，是由于QLB持續時間僅為24 h，為延長其術后鎮痛的持續時間，還需要進一步研究。

該研究不足之處：（1）只選擇了腹腔鏡婦科手術，QLB對其他腹部手術效果如何，還需要進一步的研究；（2）選取的病例為60例，樣本量較小，不一定具有代表性，還需要大樣本多中心的研究。

綜上所述，QLB作為一種新型、有效的神經阻滯方法，為腹腔鏡婦科手術患者又提供了一種有效的術中術后鎮痛方法，術前給患者實行QLB，增強了術中的鎮痛效果，延長了術后鎮痛時間，減少了術中術后阿片類藥物的使用量，促進了患者的快速康復。

參考文獻

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