尿紅細胞位相在腎小球性血尿中的診斷價值

魏 萍，王艷俠，尹 娣，馬 健，石書梅

血尿中紅細胞的形態受血尿來源的影響，腎小球源性血尿多為畸形紅細胞，而非腎小球源性血尿則大多為正常形態紅細胞。通過檢測紅細胞的形態來鑒別腎小球性血尿與非腎小球性血尿是一種快速、簡便有效的無創性方法。為進一步尋找血尿病因、指明檢查方向，筆者利用相差顯微鏡檢測尿紅細胞位相，對其敏感度和特異度做了進一步研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月—2017年2月筆者所在醫院腎內科和泌尿外科收治的220例患者，均以血尿為主訴入院治療，其中腎小球疾病組120例，男 67 例，女 53 例；年齡 12～58 歲，平均 36.8 歲；其中膜性腎病11例，IgA腎病52例，狼瘡腎炎6例，新月體性腎小球腎炎4例，系膜增生性腎小球腎炎36例，局灶節段性腎小球硬化癥5例，紫癜性腎炎6例，均由腎穿刺活檢確診。非腎小球疾病組100 例，男 56 例，女 44 例；年齡 14～60 歲，平均 35.2歲；其中尿路感染42例，前列腺增生13例，泌尿系結石31例，泌尿系腫瘤14例；由影像學檢查、膀胱鏡檢查、尿常規及尿細菌培養等檢查確診。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面相比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與試劑Olympus相差顯微鏡、細胞計數板、低速離心機。

1.3 方法（1）標本采集。囑患者于檢查前一天20時到收集尿液之前勿大量飲水，留尿前6 h盡可能不排尿，清潔外陰后，清晨排去第一次尿，2～4 h留取第2次中段尿10 ml于干燥潔凈試管內，1 h內送檢（女性避開月經期）；連續檢查3次。（2）檢驗方法。以1000 r/min離心5 min棄上清9.8 ml，保留0.2 ml尿沉渣，輕輕混勻后，用一次性吸管吸取適量尿沉渣滴入計數池中，調節相差顯微鏡，在暗視野中觀察尿紅細胞形態，并計數100個尿紅細胞中畸形紅細胞數量，計算百分率。紅細胞畸形率作為腎小球性血尿和非腎小球性血尿的界限，國內外尚未有較為權威的統一標準，目前較為公認的判斷標準為：尿紅細胞畸形率＞80%為腎小球性血尿，＜20%為非腎小球性血尿，在20%～80%之間為混合性血尿［1］。

1.4 統計學分析應用SPSS 17.0統計學軟件對本研究中的數據進行處理，計數資料采用均數±標準差（x±s）表示，用 t檢驗；計數資料采用率（%）表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

在腎活檢確診的120例腎小球性血尿中，通過連續三次不同時間尿紅細胞位相顯微鏡檢查符合腎小球性血尿診斷標準的為101例，敏感度為84.16%。在100例非腎小球性血尿中，不符合腎小球性血尿診斷標準的為99例，特異度為99%。腎小球疾病組患者尿紅細胞的畸形率明顯高于非腎小球疾病組，二者相比差異具有統計學意義（P＜0.01）。以連續三次紅細胞位相檢測方法檢驗結果作為診斷標準的陽性預測值 （即報告為陽性的可靠度）為99.02%，陰性預測值 （即報告為陰性的可靠度）為83.90%。 見表 1。

3 討論

1979年Birch學者首先應用相差顯微鏡觀察尿中紅細胞形態變化，并根據此將血尿分為腎小球源性以及非腎小球源性，被臨床廣泛應用［1］。目前普遍認為尿中畸形紅細胞的產生可能與病變時受到腎小球基底膜的擠壓、滲透壓梯度和代謝產物等的影響有關。國內學者觀察到：隨著尿滲透壓由低向高［1030～2318 kPa（滲透濃度 400～900 mmol/L）］變形紅細胞中血紅蛋白由均質到淡化，胞體逐漸變小、薄膜漸出現棘刺樣變化［2］。尿紅細胞變形率與腎臟疾病時腎小管－間質損傷程度有關，尿紅細胞變形率隨腎間質損傷程度加重而降低，混合型比例增加［3］。而非腎小球源性血尿紅細胞在腎小管中流經時間很短暫，受腎小管中滲透壓、酸堿度等的影響因素較小，紅細胞形態不會出現較大改變，主要為均一性紅細胞。

表1 腎小球性血尿和非腎小球性血尿患者尿紅細胞畸形率的比較

尿紅細胞位相檢查對判斷血尿來源具有重要的意義，但據文獻報道，尿紅細胞的形態受多種因素的影響：（1）當腎小球疾病的患者出現腎功能不全時，由于正常腎臟出現纖維化，正常腎單位減少，使紅細胞漏出減少，患者尿中紅細胞畸形率明顯低于其他腎小球疾病［4］。因此，當紅細胞位相檢查正常時，要結合尿常規、血腎功、尿蛋白電泳、腎臟B超等綜合評價，減少漏診。（2）腎臟病理不同的影響，一些腎小球疾病如IgA腎病、薄基底膜腎病、Alport綜合征等可以出現混合型或均一型血尿［5］。該研究選取的120例腎小球疾病組的標本中，有17例尿紅細胞畸形率＜80%，為混合型血尿，2例尿紅細胞畸形率＜20%，為均一型血尿。（3）臨床表現肉眼血尿或袢利尿劑應用后可以出現假陰性［1］。合并左腎靜脈擴張癥者可能出現混合型血尿或假陰性。（4）受留尿時間的影響。晨尿的有形成分相對濃縮且保存較好。由于晨起第1次尿在膀胱內滯留時間較長，紅細胞形態易受酸堿度、代謝產物等的影響，該次研究要求患者留取晨起第2次尿，以連續三次紅細胞位相檢測結果作為判定標準，這樣可以彌補單憑一次尿標本判定的片面性，提高敏感度和準確率。送檢尿標本的優質管理使得尿紅細胞位相檢查具有更高的準確率，為臨床提供更準確的參考價值。

120例腎小球疾病組的標本中，有2例尿紅細胞畸形率＜20%，為均一型血尿，其中1例是慢性腎功能不全，病理為膜性腎病的患者，腎小球基底膜的嚴重破壞和腎小管內滲透壓梯度的喪失，使紅細胞畸形率降低。另1例為IgA腎病的患者，由于免疫復合物的沉積，損傷尿道黏膜，使尿紅細胞畸形率只占到60%。所以研究中應引起重視。

臨床上尿紅細胞數量過少時，應重復尿紅細胞位相檢查，提高檢出率。對于該項檢查為混合型的尿紅細胞形態，應動態復查監測，不能僅憑1次陰性就排除腎臟病因。僅檢測1次尿紅細胞位相檢查，陽性率較低，臨床診斷價值有限，留取3次，只要任意1次尿紅細胞畸形率達到80%，則符合腎小球源性血尿，降低漏診率，避免了一些不必要的檢查，為臨床提供更有效的參考價值。

參考文獻

［1］FAIRLEY KF，BIRCH DF.Hematuria：a simple method for identifying glomerular bleeding［J］.Kidney Int，1982，21（2）：105－108.

［2］張景紅，黎磊石，周虹，等.紅細胞相差顯微鏡鑒別血尿來源的意義［J］. 江蘇醫學，1984，9（4）：483-487.

［3］楊達新，郭明好，陳新德，等.腎小管間質病變對尿紅細胞形態的影響［J］. 中華腎臟病雜志，1995，11（1）：98-99.

［4］蘇明權，丁振諾，鄭善鑾，等.尿液紅細胞分型在腎性及非腎性紅細胞鑒別診斷中的意義［J］.現代檢驗醫學雜志，2005，20（4）：88-89.

［5］姚勇.尿紅細胞形態學分析及其診斷腎小球性血尿的價值［J］.中國實用兒科雜志，2014，29（4）：249-252.