三角肌束間入路鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效

姜福龍

肱骨近端骨折是臨床上常見骨折，以老年或骨質疏松患者多見，骨折往往較難處理，常會造成關節僵硬等并發癥，目前臨床上傾向于采用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折[1]。2010年8月-2016年12月，我們采用三角肌束間入路鎖定鋼板治療肱骨近端骨折患者33例，療效滿意，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本組33例，男10例，女23例，年齡52～78歲。致傷原因：摔傷18例，車禍傷10例，重物砸傷5例。按照Neer分型：兩部分骨折12例，三部分骨折17例，四部分骨折4例。術前行X線片及三維CT重建，了解肱骨近端骨折類型及骨折移位情況。受傷至手術時間3～8 d，平均（6.0±0.2）d，合并高血壓和（或）糖尿病者指標控制在安全范圍內盡早手術。

1.2 手術方法

臂叢或全身麻醉，患者取仰臥位，患肩墊高，于肩峰前角下方2 cm作縱行切口，長約6～8 cm，依次切開皮膚、皮下組織，達到三角肌深筋膜后沿三角肌前束和外側束間鈍性分離直到骨折端，盡量減少剝離，保護肩袖、關節囊等軟組織，用小骨膜剝離器于三角肌束下沿肱骨前外側縱行向遠端分離形成接骨板通道。骨折復位前用微橋線將錯位的肱骨大結節自后側縫合牽拉準備復位，如果肱骨頭是外翻嵌插錯位，先用小骨膜剝離器將肱骨頭頂起，將之前準備的肱骨大結節牽拉復位。如果肱骨頭是內翻嵌插錯位，采用克氏針自肱骨頭外側向內側穿入，翹拔技術復位肱骨頭，矯正旋轉及短縮畸形，如果合并肱骨小結節骨折，直視下復位小結節骨折，術中C臂透視注意恢復肱骨頸干角及后傾角，骨折復位滿意用克氏針臨時固定，肱骨近端鎖定鋼板常規放在大結節下5～8 mm，結節間溝后側5～10 mm，兩端先用克氏針臨時固定，再次C臂機正側位透視檢查骨折復位良好，首先用一枚拉力螺釘固定于靠近骨折遠端的滑動槽，有利于鋼板和肱骨帖附，其次用一枚鎖定螺釘固定于肱骨頭最上端，再次C臂機透視，屈肘外旋30°位，確定骨折復位及肱骨頭位置良好，再用一枚長鎖定螺釘斜向內側距固定結構螺釘，此釘必須固定。最后在接骨板近端用3～4枚鎖定螺釘固定，遠端2～3枚鎖定螺釘固定，固定每一枚螺釘是講究順序的，尤其是前三枚螺釘。接骨板近端松質骨螺釘術中在C臂機透視下證實未穿出軟骨面，骨質缺損的需植骨，恢復近端結構組織，留置引流管，關閉切口。

1.3 術后處理

術前30 min應用抗生素至術后24 h，引流管24～48 h拔出，術后第1天開始進行肩關節鐘擺樣鍛煉，1周后開始主動進行肩關節鍛煉，必要時消腫鎮痛活血化瘀藥物治療。

1.4 觀察指標

觀察骨折愈合時間，術后并發癥情況，采用Neer肩關節功能評分評價肩關節功能。

2 結果

33例獲9～24個月，平均15.6個月隨訪，骨折全部愈合，愈合時間為8～16周，平均12周。所有手術患者均未出現切口感染、骨不連、肱骨頭缺血壞死，無內固定物斷裂等并發癥（圖1）。按Neer肩關節功能評分標準：優18例，良11例，可3例，差1例，優良率87.9%。

圖1 肱骨近端骨折。A 術前重建CT；B 內固定術后2天X線片；C 內固定術后1年X線片

3 討論

3.1 肱骨近端骨折治療方法和內固定物的選擇

肱骨近端骨折的治療原則：良好復位，盡可能保留肱骨頭的血循環供應，保持骨折端的穩定，并能盡早進行功能鍛煉。治療目標：保留肩關節功能或盡可能減少其喪失[2]。隨著內固定器材不斷改進，手術治療效果明顯提高，更多文獻傾向于支持早期手術內固定治療[3]。肱骨近端骨折是臨床上常見骨折，目前切開復位肱骨近端鎖定鋼板內固定成為主流手術治療方法，對于簡單無移位的Neer一、二部分骨折采用保守外固定治療效果滿意；但對于移位、不穩定的二部分骨折及三、四部分骨折需要手術治療。傳統內固定物有螺釘、克氏針張力帶、T形、三葉草鋼板和髓內釘等，肱骨近端鎖定鋼板與傳統內固定物相比具有明顯優勢[4]，肱骨近端鎖定鋼板具有以下優點：肱骨鎖定鋼板與肱骨近端外側面形態相吻合，術中不需塑形。鎖定鋼板不對骨質加壓，保護骨膜及骨折端血運。鋼板近端鎖定釘孔較多、可避開骨折線向不同方向置入，鎖定釘呈交叉力線可預防骨質疏松者釘道松動后鋼板向外脫出，鋼板近端小孔便于骨折用克氏針臨時固定，并可用于縫合關節囊及肩袖附著點，可早期進行肩關節功能鍛煉。圖1A，術前重建CT屬于Neer三部分骨折，大結節和小結節均骨折，骨折端錯位大于1 cm，內固定選擇肱骨近端鎖定鋼板優于其他內固定材料。

3.2 三角肌束間入路的優點及鋼板內固定注意點

經三角肌束間入路切口位于三角肌前部，該處肌纖維最薄[5]，沿肌纖維方向分離對軟組織損傷輕，無需廣泛顯露與剝離骨折塊周圍軟組織，可利用肱骨頭周圍關節囊和豐富的韌帶牽引復位，術后粘連少、疼痛反應輕、恢復快等優點。三角肌束間入路相對簡單，可以迅速到達骨折端；結節間溝位于三角肌束間下方，有利于安放鋼板；前側骨皮質較厚，骨折后可找到利于復位的解剖標志，方便復位；避免顯露損傷肱二頭肌長頭腱及肱骨頭頸內側軟組織，避免損傷旋肱前動脈上升支和前外側支血管，保證了骨折端血運。鎖定鋼板內固定注意點：（1）接骨板頭端應低于大結節最高點5～8 mm，防止肩峰下撞擊發生。圖1B和1C 鋼板頭端低于大結節最高點，位置良好。（2）強調肱骨內側距盡量解剖復位結構螺釘固定，動力加壓固定釘要選擇標準加壓螺釘，骨折遠端至少要保證2枚鎖定螺釘和1枚普通加壓螺釘固定，骨折近端至少需要4枚鎖定螺釘固定肱骨頭，對于骨質疏松老年患者盡可能多枚交叉鎖定螺釘固定，同時注意正確使用鎖定鋼板導向器，保證螺釘與接骨板的鎖定標準[6]，達到固定牢靠，圖1C肱骨內側距解剖復位鎖定螺釘支撐固定，骨折愈合良好。（3）術中C臂透視角度：屈肘外旋30°，應使頸干角＞120°，保持肱骨頭后傾20°～40°，避免肱骨頭內翻。（4）鎖定螺釘盡量固定在肱骨頭中心、下后方及上后方區域，因為這些區域的骨密度較高[7]。（5）肱骨頭鎖釘固定至軟骨下骨，一般軟骨下0.5 cm為佳[8]，術中需要多角度C臂透視，排除穿透肱骨頭關節面的可能。圖1C肱骨頭內鎖定螺釘基本接近于軟骨下骨，此鎖定螺釘固定牢靠，肱骨頭不易錯位，螺釘不易拔出。（6）肱骨近端骨折Neer三部分、四部分骨折極不穩定，復位較困難，術中可用微橋線縫合肱骨大結節幫助復位，并用克氏針臨時固定，盡可能使骨折端達到或接近解剖復位，但切忌反復撬撥，以免造成局部血運的破壞和骨量的丟失[9]。術中縫合肱骨大結節要緊貼骨膜，盡量不要顯露腋神經，拉鉤牽拉三角肌力量輕柔，避免損傷腋神經。術中骨缺損嚴重者應予自體骨或人工骨植骨。

3.3 鎖定鋼板的優勢

鎖定鋼板是帶有鎖定螺紋孔的骨折固定器械，它可以保證螺釘和鋼板通過鎖定螺紋孔成為一體，達到角穩定作用。由于在螺釘和鋼板間存在成角穩定界面，允許放置鎖定鋼板是完全不接觸骨骼，是符合生物力學固定原則，對骨骼的血運破壞小。鎖定鋼板是一個內支架結構，鎖定鋼板不依賴鋼板與骨骼間的摩擦力。鎖定鋼板近端螺孔較多，可隨意選擇不同方向螺釘交叉固定，尤其對于老年骨質疏松骨折患者抗拔出力強，避免螺釘松動、退出，有利于術后早期肩關節功能鍛煉，防止肩關節僵硬。

總之，對于肱骨近端骨折應用三角肌束間入路鎖定鋼板治療，具有復位滿意，對軟組織創傷小，固定牢靠的優點，術后早期進行肩關節功能鍛煉，可以促進骨折早期愈合，減少疼痛等并發癥的發生，是目前治療肱骨近端骨折安全有效固定可靠的手術方法。

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