上海市某區家庭醫生制服務現狀及對策研究

胡 敏，陳昌樂，袁美娣，周 玲

家庭醫生制服務是依托于社區，以家庭為單位，以個體為中心向簽約居民提供的集預防、保健、康復、醫療、計劃生育及健康教育的“六位一體”的醫療衛生服務新形式，是深化我國新醫改、健全全民醫保體系不可或缺的一項基本制度，也是國際上通行的一種基本衛生制度。2015年，上海市新一輪社區衛生服務綜合改革（簡稱“綜改”）已先后啟動兩批試點工作，此次改革強調以家庭醫生為改革核心，強調家庭醫生健康管理的主力軍地位，建立基于家庭醫生的崗位管理、全面預算管理與薪酬分配制度，健全家庭醫生與簽約居民，與醫療機構的契約關系，理順和完善“1+1+1”簽約，以及預約轉診、延伸處方、費用管理等服務內容，進一步完善其績效評價、薪酬核定標準等管理機制，優化其生產關系，提高家庭醫生積極性和工作效率，這是不斷完善家庭醫生制服務的政策性契機[1-4]。

本研究通過實地調查上海市靜安區新一輪綜改試點的社區衛生服務中心家庭醫生對家庭醫生制服務模式實施的認知情況，分析存在的各種問題，結合調研數據和理論分析，提出對策建議，為制定新一輪綜改及配套政策提供科學依據。

1 對象和方法

1.1 對象

按照地域原則，抽取上海市靜安區社區衛生服務綜改試點社區6家（中心城區、遠郊、近郊各2家）。每家機構隨機抽取家庭醫生17名，共計102名。

1.2 方法

采用問卷調查法，對家庭醫生進行問卷調查。自行設計調查問卷，內容包括家庭醫生一般情況、對提供服務項目的態度情況、能力發展需求、現狀滿意度等方面。

調查均由經過培訓的調查員完成。先向調查對象介紹調查目的和意義，說明問卷填寫方法。問卷由調查對象自行填寫后，交還給調查員。調查員當場復核問卷，及時更改或補充錯漏。

1.3 統計學分析

調查問卷經收集整理，清點無誤后，雙軌錄入電腦。采用SPSS 13.0軟件對資料進行統計和分析。

2 結果

共發放調查問卷108份，回收102份，回收有效率為94.44%。

2.1 基本情況

共抽取102名調查對象，男性48人，女性74人；平均年齡36.61±6.51歲；學歷為大專的占 11.76%，本科及以上的占 88.24%；具有高級職稱的占 12.72%，具有中級職稱的占 73.53%，具有初級職稱的占12.75%。見表1。

表1 家庭醫生基本情況分析

2.2 家庭醫生對提供服務模式的態度分析

90.20%的家庭醫生認為新一輪社區綜改對實行家庭醫生制服務模式存在優勢。84.31%的被調查對象認為“開具慢病長處方和延伸處方”能吸引居民簽約，66.67%的被調查對象認為“預約轉診”能吸引居民簽約，68.63%的被調查對象認為“利用二、三級醫療機構資源”能吸引居民簽約。見表2。

表2 家庭醫生對提供服務項目的態度分析

2.3 家庭醫生能力發展需求調查

家庭醫生對自身工作能力的評價較高。94.11%感覺自己的知識和能力“完全能夠”或“基本能夠”滿足家庭醫生工作需要，但94.12%感覺作為一名家庭醫生的工作壓力“很大”或“比較大”。認為需要參加家庭醫生培訓的占92.16%，其中需要外科、婦產科、全科知識技能培訓的比例較高，分別為84.31%、82.35%和67.65%。見表3。

表3 家庭醫生能力發展需求調查

2.4 家庭醫生現狀滿意度分析

在家庭醫生工作中的成就感和滿足感自評分為0～50分的占82.35%。在“獲得的勞務報酬是否和家庭醫生工作的價值相匹配”問題上，認為“一般匹配”的占54.90%，認為“比較不匹配”的占23.53%，認為“非常匹配”和“比較匹配”的僅占3.92%和9.80%。見表4。

表4 家庭醫生現狀滿意度分析

3 討論

2015年，上海市啟動新一輪社區綜改，率先在靜安區6個社區試點拓展家庭醫生服務內涵，廣泛在簽約居民中開展“開具慢病長處方和延伸處方”等服務，釋放改革紅利，使居民受益，對家庭醫生開展工作提供助。新一輪綜改通過開具延伸處方等服務，解決了社區受國家基本藥物目錄的限制，藥品的種類、數量都嚴重不足的問題，切實提高了簽約的服務利用率[5-6]。

新一輪綜改聚焦“1+1+1”簽約，雙向轉診等，拓展了家庭醫生制度服務內涵，符合百姓需求。建議在家庭醫生制服務的探索推進中，還應逐步完善雙向轉診制度，進一步細化雙向轉診、整合二、三級醫療資源等細節，明確各自功能定位，建立對整個醫療系統轉診的監督和考核，暢通以區域醫療聯合體為主的全市范圍的雙向轉診渠道。使雙向轉診落到實處[7]。

本次調查顯示：雖然88.24%上午家庭醫生學歷在本科及以上，但感覺自己的知識和能力完全能夠滿足家庭醫生工作需要的僅有11.76%，認為需要參加家庭醫生培訓的則有92.16%。這與相關研究的結果相近。可見全科醫生不僅數量少，全科診療、健康管理技能也不全面。家庭醫生服務能力還無法完全滿足服務對象的健康需求。根據外科、婦產科、全科知識技能培訓需求率較高的結果，建議加大力度，根據需求制定家庭醫生培訓規劃，推進家庭醫生能力和學科建設；制定和更新包括全科醫生招聘、培養、考核、管理、使用等內容的具體規劃，出臺吸引和鞏固全科醫生隊伍的傾斜政策；設立全科醫生培訓培養專項資金，支持全科醫生實施轉崗培訓、進修學習以及繼續教育等，使家庭醫生能力建設落到實處[8-10]。隨著工作量和工作強度不斷增加，現有的績效分配方式和實際收入增長與家庭醫生的心理預期存在落差。建議進一步完善家庭醫生分配制度和激勵機制；建立科學的財政投入機制，積極整合現有資源，與財政、人保等部門確立標化工作量補償單價及可分配單價，切實將財政撥付與服務項目、服務數量、服務質量的績效考核結果掛鉤；加大設備、人員再教育、培訓等相關投入；充分發揮醫保的主導作用，加強醫保政策引導和支持力度，對當前的補償激勵機制和醫保支付方式進行改革，探索家庭醫生簽約服務費等專項投入，使“1+1+1”簽約服務落到實處[11-12]。

參考文獻

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