社區家庭醫生簽約制度下的健康教育工作量化研究

胡亞飛，潘新鋒，丁 園，顧沈兵

家庭醫生制度是以社區衛生服務中心為平臺，在與社區居民及其家庭建立簽約服務關系的基礎上，由家庭醫生及其服務團隊提供防治結合的基本醫療衛生服務，開展以社區衛生診斷為基礎的針對性健康管理，實施首診與轉診、合理控制費用的制度[1]。2013年，上海市開始全面推廣家庭醫生制度，預期到2020年，實現每個家庭與一名家庭醫生簽約的目標[1]。家庭醫生簽約制度的實施。可以有效促進家庭醫生為居民提供綜合、連續、協調、可及的個性化社區衛生服務，從而實現對社區居民的全程健康管理。健康教育是社區衛生服務“六位一體”功能的重要組成部分，但在這個新的制度背景下，對于社區健康教育工作該如何開展以及如何進行績效考核尚未有系統研究。本研究擬通過對上述兩方面內容進行量化研究，從而為社區家庭簽約醫生制度下健康教育工作模式的制定及績效考核指標制定提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

通過判斷抽樣的方法，在閔行、浦東、長寧3個區中選取了莘莊社區衛生服務中心、古美社區衛生服務中心、祝橋社區衛生服務中心、濰坊社區衛生服務中心、天山社區衛生服務中心和新涇鎮社區衛生服務中心等6個社區衛生服務中心進行研究。

1.2 流水賬記錄

在6個社區中各隨機抽取2名家庭醫生，利用流水賬記錄表對日常工作記錄兩周，記錄時間要求精確到分鐘。通過詳盡連續的記錄，初步了解家庭簽約醫生的工作時間、不同種類的工作內容、形式以及提供健康教育服務的情況，從中獲取家庭簽約醫生日常健康教育工作的內容、工作量以及其他相關情況。見表1。

表1 家庭簽約醫生流水賬記錄匯總表

1.3 文獻研究

研究和復習國家及上海市出臺的有關家庭醫生、基本公共衛生服務、健康教育等的政策文件，同步檢索相關的文獻資料，梳理社區家庭醫生簽約制度下的健康教育工作相關的內容。

1.4 問卷調查

在上述每個社區衛生服務中心中各抽取3名具有全科醫師資質、從事家庭醫生工作2年以上的醫師進行問卷調查。問卷內容包括當前和理想狀態下健康教育的服務內容、服務形式、服務時間、服務頻次/數量以及績效考核要素評定等，共包含3大類（15子類）人群656項健康教育工作相關指標。

1.5 服務量綜合影響系數計算

健康教育服務量影響因素按照服務地點與方式、服務耗時、技術難度與風險3個維度劃分，每個維度又分為不同層次類型，權重系數參考《社區衛生服務機構崗位績效考核指標體系的制定》[2]研究成果。服務量綜合影響系數（服務量綜合權重系數）=服務地點與方式權重系數×服務耗時權重系數×技術難度與風險權重系數。見表2。

表2 家庭醫生健康教育服務量影響因素各條目權重系數

1.6 統計學分析

采用 Epi Data3.1建立數據庫并進行數據錄入，應用SPSS 22進行數據統計分析。計量資料兩組間比較用配對樣本非參數檢驗（Wilcoxon符號秩）檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 工作框架

在流水賬記錄的基礎上，利用文獻分析和專家咨詢形成健康教育服務工作框架。家庭醫生簽約制度下社區健康教育服務應面向病人、重點人群和普通居民等3大類人群，服務內容應包括除了臨床診療外從各種不同的工作中剝離的健康教育服務。見表3。

2.2 服務時間

在服務時間統籌方面，理想的健康教育服務時間應在現有工作模式的基礎上，針對病人健康教育，應適當增加家庭病床（Z=2.146，P=0.032）的服務時間；針對重點人群健康教育，應適當增加青少年（Z=2.682，P=0.007）和 0～6歲兒童（Z=2.595，P=0.009）的服務時間，適當減少慢性病人（Z=2.692，P=0.007）的服務時間；針對普通居民健康教育，應適當減少健康檔案管理（Z=2.585，P=0.010）和健康講座（Z=2.032，P=0.042）的服務時間。見表4。

2.3 服務頻次/數量

對于理想的社區健康教育服務頻次/數量，健康處方發放覆蓋病種不應少于門診診療主要病種的50%，覆蓋病例數不應少于門診、住院個案處置量的50%；在院患者所能接觸到的健康類報刊不應少于5種；健康教育宣傳欄每年提供主題不應少于10種，更新周期不應超過1個月。針對不同的服務人群，每年開展健康教育講座4～12次，包含主題3～10種；開展健康咨詢4次/年，主題3～4種，發放健康教育宣傳資料包含主題4～12種/年，發放總量200～5,000（張/冊）/年；現場健康教育督導 2次/年，每次時長 30～60min；視頻健康教育每年播放6～10種主題；門診隨訪4～26次/年，每次時長5～10min；電話隨訪4～12次/年，每次時長5min，對普通居民和重點人群進行電話隨訪的覆蓋率介于 15%～40%；居委會集中隨訪2～6次/年，每次時長30～60min，社區普通居民覆蓋率為 20%；家庭隨訪 2～26次/年，每次時長10～15min，殘疾人覆蓋率為50%，其余重點人群和普通居民進行家庭隨訪的覆蓋率介于10%～30%。見表5。

表3 社區家庭醫生簽約制度下健康教育工作框架

表4 社區家庭醫生簽約制度下健康教育服務時間統籌

表5 理想狀態下針對不同人群家庭醫生社區健康教育服務頻次/數量（/年）

續表5

續表5

2.4 標準化服務量測算

針對目前社區家庭醫生開展的各項健康教育工作，受調查者根據其在日常工作中最常發生的概率判定其影響因素所屬等級類型。根據服務量影響因素等級判定結果，依據眾數法則，將每個影響因素中選擇人數最多的某個等級作為標準化服務量折合時的參考等級，然后按照每個等級的影響系數（表 2），采用乘積法計算服務量的綜合影響系數（綜合權重系數）[2]。最后將每個服務項目的服務量綜合影響系數（綜合權重系數）與病人門診用藥指導的服務量綜合影響系數（綜合權重系數）相比，即將1人次病人門診用藥指導作為一個標準服務量，以此為基準計算出其他所有服務項目的標準化服務量折合系數，最終形成針對15小類服務人群130項社區健康教育服務標準化服務量折合系數。見表6。

3 討論

優化模式是家庭醫生制度實施的重點[1]。本研究選取的長寧、閔行和浦東新區等是上海市家庭醫生制度首批試點區。經過多年的實踐和積累，各區在家庭醫生服務的體制、機制和模式等方面均大膽創新，對于如何促使社區家庭醫生成為社區居民真正意義上的健康顧問和健康導師，已探索形成了具有區域特色的家庭醫生工作格局，在全市乃至全國具有引領作用[3-5]。因此，基于各區當前的工作實際，探索理想的社區健康教育工作模式，具有重要的實踐指導意義。

表6 家庭醫生社區健康教育服務量影響因素分類判定結果和標準化服務量系數表

續表6

續表6

見續表6

續表6

本研究基于流水賬記錄的方式，分析發現當前家庭醫生簽約制度下社區健康教育工作已融合在家庭醫生的各項工作中。社區健康教育服務應面向病人、重點人群和普通居民等3大類人群，服務內容應包括除了臨床診療外，從各種不同的工作中剝離的健康教育服務。在服務時間方面，由于當前簽約的對象主體為老年人[6]，因此在慢性病管理和健康檔案管理上投入了大量時間，未來宜適當增加青少年和0～6歲兒童的服務時間，從而更好地服務社區全人群。同時，隨著社區醫養結合的推進，家庭醫生建議宜適當增加家庭病床的服務時間。對于服務頻次/數量，應以需求為導向，根據社區不同人群提供針對性的服務。本研究中家庭醫生們基于實際工作經驗，對不同人群理想狀態下健康教育的服務頻次、數量、覆蓋率等給出了建議。未來可以以此為基礎，向社區居民提供健康教育的菜單式服務，由服務對象自行勾選服務的內容、形式和時間，從而提高服務效率與效果。

績效考核是保障合理勞動價值，激發主動服務積極性的有效舉措。工作量的核定是績效考核的基礎。家庭醫生簽約制度打破了原有的“一周5天，每天8小時”的服務模式，將目標式服務、公益式服務、居民需求服務放在了首位，如何構建量化考核指標，合理評價家庭醫生的工作成效顯得尤為突出[4]。標化工作量可以有多種方法，可以采取以時間為主的標化法，即以某項服務消耗的時間為標準，對所有其他的服務項目進行折算[7]，也可以在綜合權衡服務地點和方式、服務耗時、技術難度與風險的基礎上產生出一套服務量綜合權重系數，再以某項服務的權重系數作為參照，計算各項服務的標準化服務量折合系數[2]。考慮到健康教育服務內容、形式和地點的多樣性，本研究采用的是后一種標化方法。關于服務量影響因素（服務地點與方式、服務耗時、技術難度與風險）的權重系數，《社區衛生服務機構崗位績效考核指標體系的制定》作者團隊應用層次分析法做了系統研究，基于城市社區衛生工作的相似性，本研究未作專題研究，而是直接借鑒其研究成果，后續可在實踐中修正。

本研究初步建立了社區家庭醫生簽約制度下健康教育的工作框架，明確了服務時間和服務頻次/數量，并以1人次病人門診用藥指導作為一個標準服務量，測算了每一項社區健康教育服務的標準化服務量折合系數。在實際應用過程中，只需獲得每項服務的數量即可核定工作量績效。下一步可在這個基礎上，進一步考慮健康教育服務質量、效果和居民滿意度評價，以便更為綜合全面地衡量健康教育工作績效。

參考文獻

[1] 上海市衛生和計劃生育委員會. 關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見[EB/OL]. (2013-12-02).http://www.wsjsw.gov.cn/wsj/n2006/n2007/n2008/u1ai 132108.html.

[2] 彭迎春, 蘇寧, 何永潔,等. 社區衛生服務機構崗位績效考核指標體系的制定[J]. 中國全科醫學, 2011,14(19):2127-2135.

[3] 江萍, 趙琦, 趙曉鳴,等. 探索中踐行長寧特色的家庭醫生制服務模式[J]. 上海醫藥, 2012, 33(6):15-19.

[4] 杜學禮, 張華, 蔣小華,等. 上海市閔行區社區衛生服務模式改革簡介[J]. 中國衛生資源, 2014(4):313-315.

[5] 荊麗梅, 孫曉明, 婁繼權,等. 浦東新區家庭醫生制度的實踐與思考[J]. 衛生經濟研究, 2013(8):36-39.

[6] 羊柳, 尹穎, 沈文彥,等. 上海市家庭醫生制度發展現狀、問題及對策研究——以長寧區、寶山區為例[J]. 科技展望, 2015(21).

[7] 江萍, 王潔, 趙琦, 等. 基于家庭醫生工作室標化工作量的績效管理應用研究[J]. 中國衛生政策研究,2017, 10(10):16-22.