上海市嘉定區慢性病綜合防控服務現狀分析

于宏杰，邵月琴，張黎明

慢性病嚴重威脅著我國居民健康，已成為影響國家經濟和社會發展的重大公共衛生問題。隨著我國工業化、城鎮化、人口老齡化進程不斷加快，居民生活方式、生態環境、食品安全狀況等對健康的影響逐步顯現。以心血管疾病、糖尿病、腫瘤、慢性呼吸系統疾病等為主的慢性病發病、患病和死亡人數不斷增多。《中國居民營養與慢性病狀況報告（2015年）》顯示，2012年居民慢性病死亡率已高達533/105，每年因慢性病死亡的人數占到死亡總數的 86.6%，成為居民的主要死因。據WHO預計，未來10年慢性病死亡人數將增加 17%[1]。日益龐大的慢性病群體和不斷上漲的醫療費用不僅給居民健康造成了極大影響，而且給患者的家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。此外，衛生資源缺乏及分配不均、許多藥物及檢查項目價格昂貴等客觀情況長期存在，嚴重影響了衛生資源利用的可及性和公平性。為此，課題組抽取嘉定區7家社區衛生服務中心，對其慢性病綜合防控能力進行調查，以期為進一步完善轄區社區慢性病綜合防治體系提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

本次調查共抽取嘉定區7家具有代表性的社區衛生服務中心，對其當前的慢性病防治現狀及機構信息、人力資源、藥物配備等慢性病基本防控能力進行調查。

1.2 調查方法

參考世界衛生組織（WHO）制定的《非傳染病基本干預包在低資源地區初級衛生保健中的應用》、《國家基本藥物目錄（2012）》和《上海市基層醫療衛生機構增補藥物目錄(2010版)》，設計調查問卷，對樣本社區衛生服務中心的基本情況、人力資源配、藥物配備、慢性病管理等進行調查。

1.3 統計學分析

使用 Epi Data 3.1統計軟件進行數據錄入，SPSS 16.0進行統計分析。

2 結果

2.1 基本情況

嘉定區內所有街鎮均設立了社區衛生服務中心。調查結果顯示，社區衛生服務中心的服務半徑最大為9 km，平均為2.7 km；采用最常用交通方式到達離家最近的社區衛生服務中心的最長用時約為20 min。各社區衛生服務中心均下設衛生服務站，各衛生服務站實行分片管理，每個站點覆蓋2～3個村居，平均服務人口為1.74萬人；居衛生服務站的平均服務半徑為400 m，步行時間約為10 min。2017年，轄區常住居民的基本公共衛生服務經費為 70元/人，較 2012年提高了24.11%。

2.2 人力資源情況

課題組于2013年調查結果顯示[2]，7家樣本社區衛生服務中心共有衛生專業人員1055人，平均每千人配備的衛生專業人員數為1.01名。其中從事慢性病防治工作的人員為75人，占衛生專業人員總數的 7.11%。在從事慢性病防治工作的人員中，本科及以上學歷占29.33%；工齡超過5年的人員占 78.67%；初級職稱占 88.00%，無高級和副高。見表1。專業培訓方面，2017年從事慢性病防治工作的人員共參加區級及以上的專業培訓178人次，較2013年（219人次）有所減少，人均 2.37次/年；其中參加省級及以上級別的專業培訓28人次，較2013年（10人次）增加180%，人均0.37次/年。

表1 嘉定區2013年社區慢性病綜合防治人員構成情況

2.3 慢性病基本藥物配備情況

根據《國家基本藥物目錄（2012）》與《上海市基層醫療衛生機構增補藥物目錄(2010版)》建議，各社區均結合自身實際配備了用于慢性病防治的基本藥物。其中，有18種是所有社區衛生服務中心均配備的藥物，包括：阿司匹林、布洛芬、紅霉素、阿莫西林、硝酸異山梨酯、腎上腺素、噻嗪類利尿劑、螺內酯、胰島素、二甲雙胍、沙丁胺醇、氨氯地平、依那普利、辛伐他汀、葡萄糖輸液及注射液、氯化鈉輸液、氧氣，其余藥物在各社區衛生服務中心的配備情況不一。見表2。

2.4 慢性病防治常規儀器設備配備情況

WHO PEN（Package of Essential Noncommunicable Disease Interventions for Primary Health Care in Low-Resource Settings）共推薦了13種用于慢性病防治的常規儀器設備，包括：體溫計、聽診器、血壓計、測量尺、體重計、峰值流量計、霧化吸入器、血糖儀、醫用噴霧器、脈搏血氧儀、音叉、心電圖和除顫器。2013年的調查結果顯示，社區配備了體溫計、聽診器、血壓計、血糖儀、測量尺、體重計和心電圖等7種；到2017年，隨著社區服務功能完善、兒科門診開設等業務發展，又相繼配備了脈搏血氧儀、霧化吸入器等5種常規儀器設備，但尚未配備峰值流量計。見表3。

3 討論

社區衛生服務中心作為城市衛生工作的重要組成部分，是實現人人享有基本醫療衛生服務的基礎環節，承擔著預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育“六位一體”的職能，在落實公共衛生任務和開展常見病、多發病防治方面發揮著越來越重要的作用。在慢性病防治方面，各級政府始終秉持“將健康融入所有政策”的理念，將慢性病綜合防控作為社區衛生服務綜合改革的重要組成部分，并納入政府的工作目標和社會發展規劃，在政策和財力上給予大力支持。目前，嘉定區已形成了較為完備的慢性病綜合防治體系，所有街鎮均設立了社區衛生服務中心，并下設衛生服務站，各衛生服務站實行分片管理[3]。2017年，轄區常住居民基本公共衛生服務經費為 70元/人，高于國家基本公共衛生服務要求的45元/人，但其中用于慢性病防治的經費所占比例僅為7.78%，與國內很多其他地區面臨著同樣的投入不足問題[4-5]。作為國家慢性病綜合防控示范區，從政府到百姓對于慢性病防治的要求和期望值不斷提高。隨著慢性病患者群體的日益龐大，加大對慢病防治工作的投入勢在必行。

表2 嘉定區社區慢性病防治基本藥物配備情況（7家社區）

表3 嘉定區社區慢性病防治常規儀器設備配備情況（7家社區）

居民到社區衛生服務中心的平均距離為2.70 km，到衛生服務站的平均距離為400 m，從滿足居民基本公共衛生服務需求的角度看，基本實現了轄區居民15 min就醫圈（乘坐最普遍的交通工具到達最近的社區衛生服務中心）的目標。隨著居民特別是慢性病患者對于醫療服務質量的要求不斷提升，政府及相關部門需根據百姓需求，科學統籌、持續優化醫療資源布局，在著力推進優質醫療資源建設和引進的同時，加快社區衛生服務綜合改革步伐，不斷完善社區衛生服務中心的功能定位，努力提升基層醫療衛生機構的慢性病防治能力，強化社區衛生服務中心居民“健康守門人”的職能。

調查顯示，當前從事慢性病防治人員的數量不足、學歷偏低、職稱晉升困難，對于慢性病防治工作的開展產生了一定影響；加上待遇偏低等長期存在的客觀原因，導致基層醫療衛生機構存在引才難、留才難、人員工作積極性不高等一系列問題。此外，對于慢性病防治人員專業培訓的重視程度還不夠。盡管參加區級及以上級別培訓的次數為2.37次，已達到WHO建議的2次以上，但參加省級及以上的高級別培訓頻次較低，人均僅 0.37次/年。同樣的情況在國內各地社區衛生服務中心普遍存在[4,6-7]。因此，加大人才引進力度，增加慢性病防治人員的技能培訓[8]，提高高層次人才待遇，幫助優秀人才建立長期職業規劃，是當前基層醫療衛生機構可持續發展過程中亟待解決的重要課題。

在慢性病常規藥物配備方面，各社區衛生服務中心均根據《國家基本藥物目錄（2012）》、《上海市基層醫療衛生機構增補藥物目錄(2010版)》等進行了基本藥物的配備，但各社區配備情況不一。盡管《國家基本藥物目錄（2012）》和《上海市基層醫療衛生機構增補藥物目錄(2010版)》已分別涵蓋25類317種和22類236種基本藥物，且大部分藥物與《WHO基本藥物示范目錄》相同，但未專門針對慢性病提出推薦藥物；而《WHO基本藥物示范目錄》及WHO PEN明確推薦了用于慢性病防治的相關藥物[1,9]。當前，各社區衛生服務中心所配備的基本藥物基本上可以滿足轄區居民的需求，但隨著分級診療工作的持續推進，各社區將承擔更多的慢性病患者常規診療工作，居民對于包含基本藥物在內的慢性病治療藥物的需求將進一步增加，各社區可根據轄區疾病譜的變化和居民的實際需求，結合《WHO基本藥物示范目錄》，動態調整和補充慢性病防治基本藥物。

目前，各社區衛生服務中心已覆蓋了包括高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤等在內的慢性病管理，但均未開展慢性呼吸系統疾病管理，缺乏系統的分類、建檔、管理和效果評估，因此在儀器配備方面也均未配備峰值流量計。應在政府及衛生行政部門的領導和上級業務部門的指導下，在掌握轄區慢性呼吸系統疾病流行狀況的基礎上，著手開展全人群健康教育，逐步建立患者健康檔案，并借助家庭醫生簽約服務模式開展慢性呼吸系統疾病患者健康管理。

隨著社區衛生服務綜合改革的不斷深入，應按照《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》要求，落實分級診療制度，優先將慢性病患者納入家庭醫生簽約服務范圍，積極推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統疾病等患者的分級診療；加快推進“1+1+1”簽約和慢性病長處方和延伸處方服務，進一步提升社區衛生服務中心的慢性病綜合防控能力。

參考文獻

[1] WHO. Package of essential noncommunicable (PEN)disease intervention for primary health care in lowresource settings[EB/OL]. http://www.who.int/cardio vascular_diseases/publications/pen2010/en/index.html.

[2] 彭慧, 于宏杰, 邵月琴, 等. 嘉定區社區慢性病防治人力資源配置和慢性病管理現狀調查與分析[J]. 中國衛生資源, 2015, 18(3): 218-220.

[3] 張黎明, 張賢. 鎮村醫療衛生機構一體化管理新模式的探索與實踐[J]. 中國衛生資源, 2012, 15(6):507-509.

[4] 何婷婷, 洪倩. 合肥市社區衛生服務機構慢性病防治能力建設的現況研究[J]. 蚌埠醫學院學報, 2013,38(3):311-316.

[5] 蔡曉露. 我國慢性病社區綜合防治管理現狀及對策[J]. 醫學與社會, 2014, 27(5): 39-41.

[6] 李林貴, 王曉曄, 張文勝, 等. 基于WHO PEN 慢性病干預工具為基礎的農村低資源配置現況調查研究[J]. 中國初級衛生保健, 2013, 27(10): 23-26.

[7] 姜小峰. 新醫改后五省農村基層衛生人員培訓研究[D]. 濟南: 山東大學, 2012.

[8] 劉慶敏, 劉冰, 任艷軍, 等. 杭州市社區醫務人員慢性病防治技能干預效果評價[J]. 中華流行病學雜志,2015, 36(11): 1226-1230.

[9] WHO. WHO model list of essential medicines[EB/OL]. (2017-08). http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/20th_EML2017_FINA L_amendedAug2017.pdf?ua=1.