中西醫結合治療全膝關節置換術后深靜脈血栓

尚延春，申 晟，劉云龍，柴巍巍

（洛陽正骨醫院河南省骨科醫院，河南 洛陽 450000）

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成是全膝關節置換術（Total knee replacement，TKR）后常見并發癥之一[1-2]。血栓形成屬于中醫“股腫”“脈痹”“腫脹”等范疇。嚴重深靜脈血栓會導致肺動脈栓塞或腦動脈栓塞，引發心臟停跳或腦梗塞甚至死亡[3-4]。目前術后通常使用抗凝藥物進行抗凝治療，如利伐沙班、低分子肝素等，但抗凝藥物在預防深靜脈血栓形成的同時增加了患者術后出血的風險。中醫認為本病的病機為氣虛血瘀，多因機體損傷后氣血失和，瘀血阻滯，脈絡痹阻。八珍湯健脾益氣，可活血補血。本次研究探討分析中西醫結合在人工全膝關節置換術中的應用效果，為臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取于2016年4月－2017年2月來我院擇期進行單側TKR的患者80例，將所有患者隨機分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組男18例，女22例；平均年齡（62.4±4.6）歲，平均體質量（56.9±8.8）kg；左膝17例，右膝23例；病程2～21年，平均病程（13.1±5.0）年。對照組男17例，女23例；平均年齡（61.9±4.4）歲，平均體質量（57.1±8.9）kg；左膝18例，右膝22例；病程2～22年，平均病程（13.6±4.8）年。2組年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。所有患者均符合病例納入標準和病例排除標準。病例納入標準：1）符合1995年美國風濕協會指定的膝骨關節炎診斷標準[5]；2）為單膝關節置換的患者；3）術前雙下肢彩色多普勒超聲波檢查下肢深靜脈血栓陰性者。病例排除標準：1）術前已有靜脈血栓者；2）術前使用纖維蛋白溶解劑、低分子量肝素者；3）合并有嚴重的造血系統、肝腎疾病、心腦血管疾病者；4）不能口服中藥者。所有患者及家屬均知情同意，均簽署知情同意書。本次研究經本院醫學倫理學委員會批準。

1.2 方法 所有患者入院后常規檢查血常規、凝血酶原時間（prothrombin time, PT）、部分活化凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time, APTT）等，行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。入院時均口服塞來昔布膠囊提高術后痛閾。所有患者的手術均由一組術者完成，術前使用腰麻聯合硬膜外麻醉，術中患者取仰臥位，行膝前正中切口，髕骨內緣進入膝關節，均使用骨水泥固定人工關節，手術過程中規范使用止血帶，至加壓包扎完成后撤出，所有患者使用假體均為美國史塞克品牌，術畢置引流管后關閉切口[6]。術后要求患者進行功能鍛煉，囑患者抬高患肢，盡可能做主動伸屈踝關節運動等訓練，術后24 h拔除引流管。

1.2.1 對照組 對照組單純使用利伐沙班（德國Bayer Schering Pharma AG，H20140464）治療，術后12 h開始服用，1次/d，10 mg/次。

1.2.2 觀察組 術后觀察組在對照組的基礎上加服健脾活血補氣類中藥。術后第一天起服用八珍湯：人參15 g，川牛膝12 g，紅花12 g，白術12 g，白茯苓12 g，甘草6 g，當歸12 g，川芎9 g，熟地黃12 g，白芍12 g。加水700 g煮沸，去渣取藥汁400 mL，分早晚2次溫服，每次200 mL，連續服用10 d。

1.3 觀察指標 術后第8天所有患者接受雙下肢靜脈彩超檢查，對比分析2組術后深靜脈血栓的發生情況。術后第3天、10天統計2組血小板計數、PT、APTT值。對比分析2組術中失血量、術后傷口引流量和顯性失血量。

表1 血小板計數及凝血指標變化比較（±s ，n = 40）

表1 血小板計數及凝血指標變化比較（±s ，n = 40）

注：與對照組比較，# P＜0.05

時間 組 別 PT/s APTT/s 血小板（×109/L） 血紅蛋白/（8/L）術前 觀察組 13.2±1.6 28.1±6.0 177±89 133.1±19.1對照組 12.9±2.1 28.5±6.9 183±80 131.2±21.7術后3 d 觀察組 9.9±2.4 23.3±4.8# 350±32 97.9±15.3#對照組 9.7±2.0 20.6±5.4 338±49 88.3±8.9術后10 d 觀察組 13.9±2.8 31.7±4.8# 181±58 114.2±10.4#對照組 14.7±1.9 29.2±3.5 192±70 107.8±12.6

1.4 統計學方法 將數據錄入SPSS 20.0進行統計分析，計數資料行χ2檢驗，用n（%）表示，計量資料采用t檢驗，以均數±標準差（±s）表示。P＜0.05表示差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 血小板計數、血紅蛋白及凝血指標變化比較 術前2組患者各項指標相比差異無統計學意義（P＞0.05）。術后3 d和術后10 d，觀察組APTT值明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后3 d，觀察組PT值和血小板計數與對照組相比差異無統計學意義（P＞0.05）。術后10 d，觀察組PT值和血小板計數與對照組相比差異無統計學意義（P＞0.05）。術后第3天和術后10天，觀察組血紅蛋白明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 失血情況比較 觀察組的失血總量和顯性失血量明顯低于對照組，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 失血情況比較（±s ，n = 40） mL

表2 失血情況比較（±s ，n = 40） mL

注：與對照組比較，# P＜0.05

類 別 失血總量 顯性失血量觀察組 1091±130.8# 399±114.2#對照組 1208±248.3 448±90.2

2.3 臨床癥狀與DVT發生情況 術后2組患肢疼痛、Homans征陽性、股三角壓痛等癥狀明顯減輕，未見明顯不良反應。術后共有4例發生DVT，發生率為5%。其中對照組3例，觀察組1例，2組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

DVT的形成是TKR后常見并發癥之一。抗凝治療是預防TRK術后血栓形成的有效治療方法，合理使用抗凝藥物能夠有效減少手術并發癥的出現，完善手術效果[7-9]。本次研究通過觀察補血活氣中藥在防治TRK術后抗凝失血的臨床療效，探討其可能的作用機制。目前認為，術后下肢深靜脈血栓的形成與以下因素有關：1）術中操作、止血帶的應用導致血管內皮細胞損傷，血小板黏附、聚集，外加失血等原因，導致血液呈高凝狀態；2）手術操作過程中機體受到刺激、受損血管內皮細胞釋放出縮血管物質，引起毛細血管持續收縮，導致靜脈回流缺乏動力；3）術后由于疼痛導致肢體活動減少，造成血流速度緩慢，靜脈過度擴張[10-13]。DVT形成后，由于肢體遠端靜脈回流受阻，導致靜脈壓力增加，水分滲出至組織間，出現淺靜脈曲張、下肢腫脹、股三角壓痛等一系列臨床癥狀。

TKR術后出現深靜脈血栓表現為下肢腫脹疼痛，屬中醫瘀血內阻，不通則痛。治療應通絡止痛，活血理氣[14]。八珍湯源自《瑞竹堂經驗方》，由人參、白術、白茯苓、熟地黃、白芍、當歸、甘草、川芎8味中藥組成，既可健脾益氣，又可補血活血，奏四君子湯和四物湯兩方之功效。方中人參甘溫益氣健脾、熟地黃滋養陰血，共為君藥；茯苓健脾滲濕，當歸補血活血，白術健脾燥濕、益氣助運，白芍養血益陰，共為臣藥；川芎行氣活血，炙甘草益氣和中[14-17]。現代醫學認為，當歸具有良好的抗凝、促纖溶的效果。陳育民等[18]研究表明，八珍湯具有一定的抗凝作用，能夠改變血液黏稠度，改善造血功能，提高機體免疫能力。加川牛膝利水消腫，紅花活血化瘀，紅花能夠擴張毛細血管，有效改善血液循環，降低血液黏稠度，降低血小板的聚集和促凝血酶原激酶的釋放[19]。諸藥合用，健脾益氣，補血活血，共奏活血消腫之功效[20-24]。

本次研究結果表明，2組PT、APTT值術后均有一定程度的延長，但術后觀察組APTT值高于對照組，提示術后血液呈高凝、高黏稠的狀態。八珍湯聯合利伐沙班能夠更好地改善術后患者血液高凝狀態，效果優于單純服用利伐沙班。術前術后2組患者血小板計數比較差異均無統計學意義，提示利伐沙班聯合加味八珍湯對血小板計數的影響小。術后觀察組血紅蛋白明顯高于對照組，觀察組失血總量和顯性失血量明顯低于對照組，差異有統計學意義。提示術中出血、術后引流等一系列原因導致患者出現一定程度的貧血。觀察組服用加味八珍湯后失血量明顯減少，能夠有效預防TKR術后運用抗凝藥出現的失血風險，改善預后。

綜上所述，術后抗凝并活血補氣中藥內服在人工全膝關節置換術中的臨床效果顯著，能夠有效預防術后DVT的形成，減少出血量。

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