食管靜脈曲張擇期內鏡下套扎及硬化劑治療的臨床療效觀察

龐雪芹，馮璜，陳彥君，陳衛昌，朱蘭香

(蘇州大學附屬第一醫院 消化科，江蘇 蘇州 215006)

食管胃靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric varices bleeding, EGVB)是肝硬化患者死亡的主要原因之一，及時有效地控制大出血和預防再出血能降低患者的病死率。隨著內鏡技術及相關設備的發展，內鏡下微創治療成為預防并治療食管胃靜脈曲張相對安全有效的方法之一。目前內鏡治療EGVB主要包括硬化劑注射治療(endoscopic injection sclerotherapy, EIS)、套扎治療(endoscopic variceal ligation, EVL)、組織黏合劑注射治療及聯合治療等。本研究收集了2010年1月至2015年12月在蘇州大學附屬第一醫院接受EIS或EVL治療的食管胃底靜脈曲張患者的治療及隨訪資料，現將臨床療效回顧性總結如下。

1 資料與方法

1.1 病例收集

以2010年1月至2015年12月在我院確診為肝硬化合并食管胃底靜脈曲張擇期行EVL或EIS治療的兩組患者為研究對象，排除：(1)年齡<18歲或>70歲者；(2)合并肝癌者；(3)合并其他危重的內科疾病者。最終納入126例，治療前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

患者均采用電子胃鏡和套扎器合并治療，術前完善常規檢查，術日患者均禁食，于麻醉狀態下行胃鏡檢查以確定食管胃底的病變情況。套扎組：自齒狀線開始螺旋向上結扎治療，每根曲張靜脈的相鄰結扎點距離為2～3 cm，直至所有曲張靜脈均結扎為止。硬化組：采取聚桂醇注射液血管內注射，于賁門上方開始，依據曲張靜脈程度決定注射點數量和劑量，一般2～6點，每點5～10 ml，總量不超過40 ml。所有患者術中若發現合并胃底曲張靜脈按“三明治”方法多點注射，即聚桂醇-組織膠-聚桂醇序貫注射，根據曲張靜脈體積以1 ml·cm-3注射組織膠。所有患者在接受首次EVL或者EVS治療后，若無禁忌證則長期服用非選擇性β- 受體阻滯劑，4周后復查胃鏡，根據胃鏡檢查結果擬是否再次接受EVL或EVS治療，直至曲張靜脈全部根除或基本消失，之后每3個月復查胃鏡隨訪。

1.3 研究方法

收集納入患者的基本信息、歷次內鏡檢查結果及長期用藥情況、隨訪期間再出血發生情況以及死亡情況。排除隨訪期內與肝硬化進展無明顯相關的死因，根據治療后2周內有無出血、穿孔、胸痛、梗阻感、發熱及異位栓塞等并發癥情況，6周內有無再出血情況以及胃鏡隨訪選擇6個月和12個月兩個時間點評估是否再次形成曲張靜脈進行統計分析。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，組內治療前后比較采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者基本特征

兩組患者性別、平均年齡、術前門靜脈主干直徑、肝功能Child分級及合并胃底靜脈曲張情況比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1兩組患者基本特征

Tab1Basiccharacteristicsintwogroups

分析因素套扎組(n=42)硬化組(n=84)P值性別/例 男24600．081 女1824年齡/歲54±16．353±13．40．531門靜脈直徑 <1．0cm32580．267 ≥1．0cm1026食管靜脈曲張程度/例 中度19350．432 重度2349肝功能分級/例 A級816 B級30560．743 C級412合并胃底靜脈曲張/例 有32660．464 無1018

2.2 兩種方法的療效差異

術后2周內套扎組有2例發生胸痛，1例出現梗阻感；硬化組4例出現發熱，2例出現胸痛不適，均對癥治療后好轉。6周內套扎組有2例出現再出血，藥物保守治療后出血止；硬化組有6例出血，2例再次接受EIS治療，4例藥物保守治療后出血止。隨訪期間，6個月復查胃鏡結果顯示，套扎組28例、硬化組32例患者再次出現食管靜脈曲張；其他患者繼續隨訪至12個月復查胃鏡結果顯示,套扎組35例、硬化組43例再次出現食管靜脈曲張。兩組術后6個月后食管靜脈曲張復發率有顯著性差異(P<0.05)。見表2。兩組患者術前、術中、術后內鏡圖比較可見，術后短期復查均取得較好的療效，隨訪期間復查可見復發情況。見圖1、2。

表2 兩組患者術后情況 例

A.治療前；B.治療中；C.治療后3個月；D.治療后6個月

圖1套扎組患者治療情況

Fig1TreatmentsituationinEVLgroup

3 討 論

內鏡下套扎療法和硬化療法是目前預防性治療中- 重度食管靜脈曲張安全有效的方法，近年來大量文獻報道均已肯定該兩種治療方法應用于食管靜脈曲張具有良好療效[1- 2]。

A.治療前；B.治療中；C.治療后3個月；D.治療后12個月

圖2硬化組患者治療情況

Fig2TreatmentsituationinEISgroup

本研究通過對比分析套扎與硬化劑注射治療食管曲張靜脈情況結果顯示，套扎組術后并發癥的發生率以及早期再出血率均較硬化劑治療組低，但無顯著差異。而治療后隨訪發現，術后6個月和12個月套扎組的靜脈曲張復發率均顯著高于硬化組，同時比較術前基本資料顯示，兩組患者在性別、年齡、肝功能、門靜脈直徑、食管靜脈曲張程度以及是否合并胃底靜脈曲張方面差異均無統計學意義。該結果提示硬化劑注射治療的并發癥及早期再出血率略高于套扎組，而其遠期療效顯著優于套扎治療。Meta分析表明EVL較EIS治療顯示出更好的療效及更少的并發癥[3]，但也有報道顯示EIS和EVL兩種方法在再出血率、并發癥發生率方面差異無統計學意義，這和術前患者的身體狀況有較大關系[4]。本研究顯示在排除影響患者預后的其他危險因素的情況下，硬化組靜脈曲張的再發生率明顯低于套扎組，雖然其術后出現的并發癥及再出血率略高于套扎組，但均為可控。

套扎治療食管靜脈曲張主要是作用于黏膜及黏膜下層的曲張靜脈，使其缺血、缺氧、血栓形成進而發生無菌性炎癥，最終使曲張靜脈閉塞，但其對周圍黏膜下靜脈的側支靜脈效果欠佳。而消除深層靜脈及交通靜脈是降低復發和再出血的關鍵因素，故其曲張靜脈復發率高、遠期療效差。相比較而言，硬化劑治療主要是通過破壞血管內皮引起炎癥細胞浸潤，形成血栓性靜脈炎，逐漸形成肉芽組織、纖維化閉塞靜脈，并可有效地防止靜脈旁靜脈曲張，因其可作用于黏膜表層及深層的曲張靜脈，故其復發率低、遠期療效較好[5- 6]。結合兩者的作用機制可進一步解釋本研究結論。

在臨床應用中，聯合應用多種治療食管靜脈曲張的方法能夠達到優勢互補，并且可以顯著降低復發率和再出血率[6- 10]，這是因為聯合治療不僅能阻斷黏膜淺層曲張靜脈，還能進一步阻斷深層靜脈的交通支，從而達到加快消除曲張靜脈和減少復發的目的。

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