左心室大小對行二尖瓣球囊成形術(shù)二尖瓣狹窄伴心房顫動患者短期預(yù)后的影響

齊賀文，陳曉偉，房秋霞

(1.唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山 063000； 2.唐山市協(xié)和醫(yī)院，河北 唐山 063000)

二尖瓣狹窄伴心房顫動多見于瓣膜損害中晚期，是引起外周動脈栓塞及心力衰竭的重要病因，而經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊成形術(shù)(percutaneous balloon mitral valvuloplasty， PBMV)則是較為有效的治療手段[1]。但是，目前的PBMV無法完全避免手術(shù)成形失敗及再次手術(shù)的風(fēng)險。而隨著大量隨訪研究的相繼報道[2- 3]，已證實(shí)成形技術(shù)、手術(shù)時機(jī)等因素均與手術(shù)效果具有相關(guān)性。但是，患者自身因素是否也與其存在一定相關(guān)性？一項基于對482例患者的長達(dá)20年隨訪研究[4]顯示，左心室術(shù)前擴(kuò)張會增加患者術(shù)后再次手術(shù)風(fēng)險，但是這項研究缺乏對擴(kuò)張程度量化分析。因此，本研究除了對影響PBMV治療效果的早期危險因素進(jìn)行進(jìn)一步分析外，更為重要的是量化左心室大小指標(biāo)，以便為預(yù)測PBMV早期事件發(fā)生提供可信依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析法，對2011年至2014年在我院行PBMV的216例患者實(shí)施隨訪。其中二尖瓣狹窄伴心房顫動患者80例(心房顫動組)，竇性心律136例(竇性心律組)；男75例，女141例；年齡21～83歲，平均(45.3±17.2)歲；平均隨訪年限(1.7±0.6)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 有完整的臨床就診記錄及隨訪記錄；(2) 手 術(shù)完畢時達(dá)到擴(kuò)瓣終點(diǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 超聲提示存在心房血栓者；(2) 合并有主動脈瓣置換手術(shù)等心臟手術(shù)者；(3) 合并有肝腎功能異常者。

1.2 手術(shù)方法

216例患者均在施術(shù)前1個月及術(shù)后7 d內(nèi)行心臟彩超檢查。術(shù)中54例先以聚乙烯同軸雙囊(直徑19 mm)擴(kuò)張患者二尖瓣，待雙囊充盈至可隨心臟舒縮沿瓣口上下移動時即為擴(kuò)瓣終點(diǎn)。162例患者采用Inoue單囊(直徑26～28 mm)擴(kuò)張二尖瓣，待單囊充盈至囊腰消失，并且球囊可從二尖瓣口返回左心房時即為擴(kuò)瓣終點(diǎn)。隨后，患者在球囊擴(kuò)張15～30 min后重復(fù)測定左房壓及右心壓。術(shù)畢，合并心房顫動患者進(jìn)行復(fù)律治療。所有患者行機(jī)械輔助通氣，并泵入腎上腺素等心血管活性藥物以及其對癥治療藥物。根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，待心臟彩超、心電圖、胸片以及其他常規(guī)檢查無異后患者方可出院。出院后3個月內(nèi)患者常規(guī)服用強(qiáng)心及利尿藥物，回訪方式采用患者返院復(fù)查和電話回復(fù)為主。設(shè)置事件終點(diǎn)：(1)死亡；(2)再次行相同手術(shù)；(3)并發(fā)心功能不全及感染性心內(nèi)膜炎。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 整體療效

查閱216例患者手術(shù)結(jié)束時血流動力學(xué)參數(shù)及超聲診斷，結(jié)果顯示，患者治療前后左房平均壓、肺動脈平均壓、二尖瓣口面積及左室舒張末期內(nèi)徑指數(shù)(left ventricular end- diastolic diameter index，LVEDDI)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1216例患者血流動力學(xué)參數(shù)及超聲診斷結(jié)果

組 別左房平均壓/mmHg肺動脈平均壓/mmHg二尖瓣口面積/cm2LVEDDI/mm·m-2治療前24．84±8．7542．25±18．520．91±0．2331．93±4．73治療后10．72±3．5224．54±13．631．86±0．2829．21±4．49t值8．3837．9456．8365．883P值0．0130．0120．0140．026

2.2 各組指標(biāo)變化

治療前心房顫動組及竇性心律組患者左房平均壓、二尖瓣口面積、肺動脈平均壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但在LVEDDI上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而治療后兩組左房平均壓、二尖瓣口面積、LVEDDI差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，肺動脈平均壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2兩組血流動力學(xué)參數(shù)及超聲診斷結(jié)果比較

組 別左房平均壓/mmHg肺動脈平均壓/mmHg二尖瓣口面積/cm2LVEDDI/mm·m-2治療前心房顫動組24．53±8．5142．64±19．80．96±0．2535．63±0．79竇性心律組24．93±8．4141．93±19．30．96±0．2331．15±0．81t值0．2340．1360．0345．436P值0．9560．9350．9740．032治療后心房顫動組12．74±7．9126．14±16．331．75±0．1932．72±0．63竇性心律組8．62±3．7423．73±13．621．88±0．3227．78±0．52t值5．8340．6354．8513．563P值0．0150．1360．0210．011

2.3 隨訪結(jié)果分析

PBMV手術(shù)完畢兩組均未發(fā)生血管栓塞及急性肺水腫并發(fā)癥，但在隨訪過程中6例(2.8%)患者死亡，其中心房顫動組3例，竇性心律組3例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.445，P=0.505)。再次行二尖瓣成形術(shù)者10例(4.6%)，其中心房顫動組7例，竇性心律組3例，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.886，P=0.027)。復(fù)查提示存在二尖瓣反流20例(9.2%)，其中心房顫動組12例，竇性心律組8例，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.984，P=0.026)。

2.4 單因素分析

結(jié)果顯示，房顫、LVEDDI、左房平均壓、二尖瓣口面積均是影響術(shù)后患者療效的重要因素。見表3。

表3患者臨床資料分析

變 量全部病人(n=216)發(fā)生事件組(n=36)未發(fā)生事件組(n=180)t/χ2值P值男性/例75(34．7)12(33．3)63(35．0)0．0370．848年齡/歲45．3±17．245．8±17．944．9±18．20．8340．537房顫/例80(37．3)22(61．1)58(32．2)10．7360．001LVEDDI/mm·m-231．91±6．3333．22±6．631．56±4．927．2340．019左房平均壓/mmHg24．84±8．7415．21±8．177．33±5．263．9530．038肺動脈平均壓/mmHg42．22±18．5128．15±16．7322．14±11．751．8340．083二尖瓣口面積/cm20．96±0．231．92±0．171．76±0．281．5840．035心功能分級/例 Ⅱ112(51．9)3(8．3)12(6．7) Ⅲ89(41．2)15(41．7)74(41．1)0．6350．235 Ⅳ15(6．9)18(50．0)94(52．2)病變類型/例 先天性33(15．3)4(11．1)29(16．1) 缺血性36(16．7)7(19．4)29(16．1)0．7820．194 退行性147(68．0)25(69．4)122(67．8)

注：括號中為所占百分比

2.5 多因素分析

依據(jù)COX回歸模型分析，其中LVEEDI是心房顫動組患者術(shù)后早期事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素，見表4。

表4多因素回歸分析

變 量P值Hazardrations95%CI性別0．7341．1240．683～1．873年齡0．9351．0050．992～1．013LVEEDI0．0431．0721．005～1．132左房平均壓0．2481．0181．002～1．124二尖瓣口面積0．6111．0320．935～1．652

2.6 左心室大小對心房顫動組早期預(yù)后的影響

將80例心房顫動患者根據(jù)LVEDDI大小分為≤36 mm·m-2及>36 mm·m-2兩組，結(jié)果顯示，兩組早期事件發(fā)生率12.5%(4/28)vs37.5%(18/48)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.019，P=0.014)。

3 討 論

PBMV憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、近期效果顯著等特點(diǎn)逐漸成為二尖瓣狹窄非外科手術(shù)治療的最佳替代方式，但是對于二尖瓣狹窄合并心房顫動患者并非完全適用。有研究[5- 6]指出，部分二尖瓣合并心房顫動者存在心房舒縮功能障礙并誘導(dǎo)血栓形成，而在進(jìn)行PBMV過程中可能存在機(jī)械損傷，從而引起血栓脫落引發(fā)栓塞。因此，在本研究中進(jìn)行PBMV的患者均在術(shù)前經(jīng)超聲心動圖診斷左房無血栓存在?；仡櫺再Y料研究顯示，216例患者無一例并發(fā)血栓，可見二尖瓣狹窄合并心房顫動在確認(rèn)左房無血栓存在情況下行PBMV是安全的。

隨后，本研究對伴有心房顫動和竇性心律的二尖瓣狹窄患者治療前后左房平均壓、肺動脈平均壓、二尖瓣口面積、LVEEDI 4個指標(biāo)進(jìn)行比較。其中治療前兩組在LVEEDI上存在差異，由此我們推測心房顫動患者更易出現(xiàn)左心室偏大，而結(jié)合隨訪結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)心房顫動組患者更易發(fā)生早期事件。此外， 雖然PBMV針對心房顫動組可獲得即時理想效果，但是相對竇性心律組，其改善效果仍有待進(jìn)一步提高，尤其是在LVEEDI及二尖瓣口面積改善上。有研究人員[7]認(rèn)為，對于左心室擴(kuò)張的二尖瓣狹窄患者經(jīng)PBMV治療后早期更易出現(xiàn)心血管事件及再次手術(shù)。由此我們推測，這或許與術(shù)前左心室大小存在一定聯(lián)系。因此，我們采用單因素分析及多因素分析對可能影響早期預(yù)后因素進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LVEEDI是早期事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素。由此我們確認(rèn)，左心室大小可直接影響患者早期預(yù)后。我們推測由于術(shù)前二尖瓣狹窄導(dǎo)致前負(fù)荷增加，從而擴(kuò)大左室容量而引起左室擴(kuò)增，當(dāng)手術(shù)解除這個因素后由于心肌收縮力的存在使前負(fù)荷降低，左室回縮，而LVEEDI比值越大，則提示心肌收縮力良好，反之則提示心肌收縮力受損[8- 9]。與此同時有文獻(xiàn)[10- 11]指出，左室增大會引起心臟空間形態(tài)的改變，進(jìn)而改變?nèi)轭^肌位置，從而使病變的瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)錯位，加重了血液對瓣膜的損傷。此外，雖然房顫并非獨(dú)立危險因素，但心房顫動會增加心室率異常，從而引起心功能損傷及阻礙心房舒縮功能恢復(fù)[12]，即房顫可通過心肌收縮力影響LVEEDI。因此，我們對合并心房顫動的二尖瓣狹窄患者按照LVEEDI大小分成兩組，其結(jié)果顯示<36 mm·m-2患者預(yù)后普遍較好?？梢姡瑢τ谛姆款潉咏M更要注意LVEEDI值的變化。

綜上所述，針對二尖瓣狹窄伴心房顫動患者，在行二尖瓣球囊成形術(shù)前確認(rèn)無左房血栓生成，且LVEEDI<36 mm·m-2時早期預(yù)后較好。

[參考文獻(xiàn)]

[1] DENG Y,GUO S,SU H,et al.Left atrial asynchrony and mechanical function in patients with mitral stenosis before and immediately after percutaneous balloon mitral valvuloplasty:a real time three- dimensional echocardiography study[J].Echocardiography,2015,32(2):291- 301.

[2] MURDOCH D,MCAULAY L,WALTERS D L.Combined percutaneous balloon mitral valvuloplasty and left atrial appendage occlusion device implantation for rheumatic mitral stenosis and atrial fibrillation[J].Cardiovascular Revascularization Medicine,2014,15(8):428- 431.

[3] SENGUPTA S P,AMAKI M,BANSAL M,et al.Effects of percutaneous balloon mitral valvuloplasty on left ventricular deformation in patients with isolated severe mitral stenosis:a speckle- tracking strain echocardiographic study[J].Journal of the American Society of Echocardiography,2014,27(6):639- 647.

[4] TOMAI F,GASPARDONE A,VERSACI F,et al.Twenty year follow- up after successful percutaneous balloon mitral valvuloplasty in a large contemporary series of patients with mitral stenosis[J].International Journal of Cardiology,2014,177(3):881- 885.

[5] JORGE E,PAN M,BAPTISTA R,et al.Predictors of very late events after percutaneous mitral valvuloplasty in patients with mitral stenosis[J].The American Journal of Cardiology,2016,117(12):1978- 1984.

[6] TASTAN A,OZTURK A,SENARSLAN O,et al.Comparison of two different techniques for balloon sizing in percutaneous mitral balloon valvuloplasty:which is preferable?:cardiovascular topics[J].Cardiovascular Journal of Africa,2016,27(3):147- 151.

[7] WEI X J,LIAO W,ZHONG Y,et al.The evaluation of the efficacy and safety of percutaneous balloon mitral valvuloplasty with left atrial thrombus in application of the thrombolysis and anticoagulation with low dose of urokinase and low molecular weigh theparin[J].Heart,2013,99(Suppl 3):A233- A233.

[8] KUMAR V,JOSE V,PATI P K,et al.Assessment of right ventricular strain and strain rate in patients with severe mitral stenosis before and after balloon mitral valvuloplasty[J].Indian Heart Journal,2014,66(2):176- 182.

[9] ROUSHDY A M,RAAFAT S S,SHAMS K A,et al.Immediate and short- term effect of balloon mitral valvuloplasty on global and regional biventricular function:a two- dimensional strain echocardiographic study[J].European Heart Journal- Cardiovascular Imaging,2016,17(3):316- 325.

[10] 閆艷,李東野,王志榮,等.二維斑點(diǎn)追蹤顯像及實(shí)時三維成像技術(shù)評價風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者左心房功能[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2013 (11):795- 799.

[11] SIONTIS K C,YAO X,GERSH B J,et al.Direct oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation and valvular heart disease other than significant mitral stenosis and mechanical valves[J].Circulation,2017,135(7):714- 716.

[12] KARTHIKEYAN G,ANANTHAKRISHNAN R,deVASENAPATHY N,et al.Transient,subclinical atrial fibrillation and risk of systemic embolism in patients with rheumatic mitral stenosis in sinus rhythm[J].The American Journal of Cardiology,2014,114(6):869- 874.