血糖控制水平對糖尿病患者冠狀動脈微循環阻力指數的影響

徐亮，楊松，陳燕春，季燕妮，莊乾，孫俊翔

(宜興市人民醫院 心血管內科，江蘇 宜興 214200)

冠狀動脈微循環是指直徑<150 μm的血管(包括細動脈、毛細血管、細靜脈)組成的微循環系統，對心臟維持正常生理功能有重要作用[1]。研究發現，微循環異常是導致冠心病、急性心肌梗死的影響因素之一，也會導致術后的預后不佳[2- 3]。Fearon等[4]提出的微循環阻力指數(index of Microcirculation resistance，IMR)是評估冠狀動脈微循環功能的相對簡單和最準確的指標[5- 7]。不管在動物模型中還是在術后的STEMI患者中，IMR均被證實與實際的微血管阻力有很好的相關性[8]。

糖化血紅蛋白(HbA1c)是血紅蛋白與血糖結合的產物，反映了測定前8～12周內患者的平均血糖水平，數周之內幾乎不受患者的用藥、飲食等因素的影響[9]。研究表明，HbA1c對心血管病的發生和發展起著預示作用[10]。HbA1c水平每增加1%，心血管疾病導致的死亡率增加20%～30%[11]。而IMR值也與心血管疾病有密切相關性，HbA1c與IMR之間的相關性目前尚無相關研究。作者通過HbA1c反應血糖控制水平，從而探究血糖控制水平對IMR的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

挑選2013年1月至2016年12月在我院經冠狀動脈造影確診為冠心病的患者224例，收集患者入院時的一般臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(body mass index，BMI)等。224例患者中非糖尿病患者44例，糖尿病患者180例。非糖尿病組：男性26例，女性18例，平均年齡(67.4±8.8)歲，4.0%≤HbA1c<6.0%；糖尿病組：男性104例，女性76例，平均年齡(65.1±9.3)歲。其中糖尿病組再按照HbA1c水平分組：4.0%≤HbA1c<6.0% 38例、6.0%≤HbA1c<7.0% 47例、7.0%≤HbA1c<8.0% 49例、HbA1c≥8.0% 46例。根據臨床經驗，HbA1c<6.0%為糖尿病控制效果好，HbA1c≥8.0%為長時間高血糖。不同HbA1c分組中，糖尿病的嚴重程度隨HbA1c遞增。但糖尿病患者的不同分組在使用降糖藥物治療的人數比例差異無統計學意義(P>0.05)。案例入組標準：(1)符合冠心病診斷標準：根據患者癥狀、體征及輔助檢查(心電圖，心肌酶學)診斷為冠心病者；行冠脈造影術確診，冠脈造影提示至少一支冠脈狹窄≥50%者。(2)糖尿病診斷標準參考WHO 1999年糖尿病診斷標準。(3)患者自愿接受本研究，簽署知情同意者。案例排除標準：心功能不全、急性心肌梗死、心律失常、風濕性心臟病患者、呼吸功能衰竭或哮喘、自身免疫疾病。本研究中涉及到的所有患者均簽署有知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 IMR值的測定 將壓力傳感器的主動脈壓調整為0，同時，校正壓力導絲的體外零點。將6 F指引導管送入冠狀動脈口，然后向冠脈內注射200～300 μg硝酸甘油防止血管痙攣。將壓力導絲送至冠脈口。將導管的壓力和導絲頭的壓力校正到一致，該壓力接近主動脈平均壓，作為壓力參照。然后，將壓力導絲頭伸入冠狀動脈狹窄病變的遠端至少2/3處保持不動。通過指引導管向冠脈注射室溫下0.9%氯化鈉3 ml，獲得熱稀釋曲線可得出傳導時間，重復3次，可得出靜息狀態下的平均傳導時間(bTmn)。然后以140 μg·kg-1·min-1注射ATP使冠狀動脈達到穩定的最大充血狀態。再次從冠狀動脈注入室溫生理鹽水3 ml，重復3次，得到充血狀態下的平均傳導時間(hTmn)。儀器同時會測出靜息及充血狀態的Pa和Pd。IMR值的計算公式：當冠狀動脈中度或輕度狹窄，血流儲備分數(FFR)>0.8時，IMR=Pd·hTmn；當冠狀動脈重度狹窄、血流儲備分數≤0.8時，IMR=Pa·hTmn[(Pd-Pw)/(Pa-Pw)]。其中Pw為冠狀動脈契壓。

1.2.2 血液標本的收集及HbA1c的測定 患者入院后第2天清晨空腹采血10 ml,采用高壓液相法測定HbA1c。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 糖尿病組與非糖尿病組一般資料的比較

兩組患者在性別、年齡、BMI、吸煙、高血壓等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。在冠狀動脈狹窄程度方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。對于糖尿病組，不同HbA1c水平在性別、年齡、BMI、吸煙、高血壓等方面比較，不同組間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 糖尿病組與非糖尿病組IMR值的比較

數據顯示糖尿病患者的IMR值高于非糖尿病患者，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3、圖1。對糖尿病組通過HbA1c水平的分組數據顯示，HbA1c越高IMR值也越高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表1非糖尿病組與糖尿病組患者一般資料的比較

組 別n(男∶女)/例年齡/歲BMI/kg·m-2吸煙史/%高血壓史/%狹窄程度(非重度∶重度)/例非糖尿病組4426∶1867．4±8．823．6±2．861．459．135∶9糖尿病組180104∶7665．1±9．323．9±2．563．961．779∶101χ2值0．0252．7960．9474．597t值0．2500．117P值>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05<0．05

表2糖尿病組不同HbA1c水平患者一般資料的比較

組 別n(男∶女)/例年齡/歲BMI/kg·m-2吸煙史/%高血壓史/%4．0%≤HbA1c<6．0%3822∶1663．3±8．323．2±2．463．260．56．0%≤HbA1c<7．0%4727∶2064．9±8．624．5±2．363．963．87．0%≤HbA1c<8．0%4928∶2165．8±8．424．3±2．465．359．2HbA1c≥8．0%4627∶1966．0±7．923．4±2．263．063．0F值2．7622．1543．2851．9652．673P值>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05

表3非糖尿病組與糖尿病組的HbA1c和IMR值比較

組 別nHbA1c/%IMR非糖尿病患者444．97±0．5318．16±3．48糖尿病患者1807．44±2．1128．74±10．44t值5．1744．771P值<0．05<0．05

2.3 糖尿病患者與非糖尿病患者在HbA1c水平相等條件下IMR值的比較

在糖尿病患者4.0%≤HbA1c<6.0%人群中HbA1c水平與非糖尿病患者相同，且差異無統計學意義(P>0.05)。比較這兩組數據發現，其IMR值差異也無統計學意義(P>0.05)。見圖1。

圖1糖尿病患者與非糖尿病患者在HbA1c水平相等條件下的IMR值

表4糖尿病組不同HbA1c水平患者的HbA1c和IMR值比較

組 別nHbA1c/%IMR4．0%≤HbA1c<6．0%385．04±0．5418．76±3．456．0%≤HbA1c<7．0%476．45±0．2924．06±5．197．0%≤HbA1c<8．0%497．44±0．3031．27±5．90HbA1c≥8．0%4610．43±1．4939．09±19．01F值43．28025．269P值<0．05<0．05

3 討 論

越來越多的研究表明，血糖升高是冠狀動脈病變的重要因素之一，冠心病患者中糖代謝異常者占很高的比例[12- 13]。持續性的高血糖會增加冠心病發生的風險[14]。然而，影響血糖濃度的因素太多，血糖濃度波動較大，不宜作為判定指標。而HbA1c水平不易受其他因素的影響，濃度可保持8～12周，能準確反映患者最近數周內的平均血糖狀況，且檢測較為容易，是反映血糖濃度平均水平理想的生物標志物。有研究顯示，HbA1c與冠狀動脈粥樣硬化程度有相關性[15]。

以往的研究發現，IMR對冠心病急性期和慢性期、ST段抬高心肌梗死或非ST段抬高心肌梗死、圍術期心肌梗死都有很好的臨床評價價值[16- 18]。HbA1c是冠心病的危險因素，隨著HbA1c水平的升高冠狀動脈病變程度加重，冠心病發生率明顯升高[19]。本研究顯示，在糖尿病患者中隨著HbA1c水平的升高IMR值也升高，表明在糖尿病患者中HbA1c水平與IMR值之間存在相關性。其原因主要是當患者HbA1c水平升高時加重血糖對內皮細胞的毒性，使血管彈性下降，抗血小板聚集作用減弱，導致血栓的形成[20]。另外HbA1c的增加可導致黏附因子的表達上調，促進了單核細胞移入管壁吞噬氧化低密度脂蛋白膽固醇，形成泡沫狀細胞和粥樣斑塊[21]，導致了冠脈硬化和循環受阻。同時本研究還對比了在HbA1c水平相等條件下糖尿病與非糖尿病患者的IMR值，結果顯示當HbA1c處于同一水平時，不管是糖尿病患者還是非糖尿病患者，其IMR值無差異，更進一步證實了HbA1c水平是影響IMR值變化的主要因素。

綜上所述，HbA1c水平高的患者更易出現IMR值高的現象，這一點不管在糖尿病患者之間還是糖尿病與非糖尿病患者之間均成立，通過HbA1c水平來評價IMR值具有一定的臨床價值。

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