腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯合切除術治療高齡低位直腸癌臨床可行性探討

李自平

【摘要】 目的：分析及探索針對高齡低位直腸癌患者以腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯合切除術開展治療的臨床效果。方法：收集患低位直腸癌的40例高齡患者，隨機分組：參考組共20例，行傳統腹會陰聯合根治術開展治療；研究組共20例，行腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯合切除術開展治療。觀察兩組手術情況及術后情況。結果：兩組手術操作時間對比差異無統計學意義（P>0.05）。研究組手術出血量少于參考組，切口長度、術后排氣時間、術后進食時間及住院天數均優于參考組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組術后并發癥總發生率（30.00%）顯著低于對照組（55.00%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論：針對高齡低位直腸癌患者以腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯合切除術開展治療具備微創、恢復快、并發癥少等優點，值得借鑒。

【關鍵詞】 高齡； 低位直腸癌； 腹腔鏡； 肛提肌外腹會陰聯合切除術； 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.10.018 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）10-0038-02

近年來，直腸癌患者的發病例數逐漸增加，其中又以低位直腸癌的發病率較為常見，大概占直腸癌總數的35%[1-2]，對廣大患者的身心健康及生活質量造成了嚴重的影響。現今臨床上主要采用外科手術方案治療該疾病，但關于手術方案的選擇臨床上一直存在爭議。傳統臨床上針對低位直腸癌患者主要施行腹會陰聯合根治手術開展早治療，但實踐發現，該術式手術操作時患者的出血量往往較大，易出現環切緣陽性及其他多種并發癥，且術后還常出現局部復發，從而明顯影響了其臨床使用。近年來，腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯合切除術在臨床上獲得了一定的應用，為了分析該術式的應用價值，取筆者所在科室2015年3月-2017年3月接收的患低位直腸癌的20例高齡患者，確診后以腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯合切除術開展治療，并與采用傳統腹會陰聯合根治術治療的20例患者進行比較分析，可見效果滿意，現對手術措施及效果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者科室2015年3月-2017年3月接收的患低位直腸癌的40例高齡患者，對象收集標準：（1）40例患者均滿足直腸癌的診斷標準；（2）均通過CT檢查、結直腸鏡、病理學檢查明確診斷；（3）年齡均≥60歲；（4）均在知情同意書上簽字；（5）經醫院醫學倫理研究委員會批準通過。排除標準：（1）合并嚴重器官性疾病者；（2）合并自身免疫性疾病者；（3）無法耐受手術者。參考隨機雙盲分組法對全部患者進行隨機分組，共兩組：參考組共20例，包括男13例，女7例；年齡33～75歲，平均（65.63±6.52）歲；組織學分型：管狀腺癌患者14例，乳頭狀腺癌患者3例，印戒細胞癌患者2例，黏液腺癌患者1例；組織分化程度：低度分化4例，中度分化11例，高度分化5例。研究組共20例，包括男14例，女6例；年齡34～77歲，平均（66.12±7.84）歲；組織學分型：管狀腺癌患者12例，乳頭狀腺癌患者4例，印戒細胞癌患者3例，黏液腺癌患者1例；組織分化程度：低度分化4例，中度分化12例，高度分化4例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 研究組行腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯合切除術，規全麻，取截石體位，構建CO2氣腹，控制壓力為12 mm Hg，觀察孔取30°腹腔鏡經患者臍部10 mm位置穿刺孔，以“五孔法”進行操作。常規先開展腹腔探查，以掌握患者腹腔中的臟器狀況，確定疾病的程度及范圍。以超聲刀對患者的乙狀結腸進行游離，對腸系膜血管根部四周的淋巴、脂肪組織進行清除，以止血夾對腸系膜下血管進行處理，對結直腸與系膜開展游離。將直腸游離到肛提肌平面之后，于和腫瘤上緣相距約10 cm位置對乙狀結腸進行橫斷，近側斷端做腹膜外結腸造口，會陰處手術選擇肛提肌外腹會陰聯合切除，將所有肛提肌、肛管及直腸系膜切除，經會陰切口將切除腸段拖出，將盆底腹膜關閉，給予引流管放置，對會陰切口進行縫合。

1.2.2 參考組 參考組行傳統腹會陰聯合根治術，常規全麻，取截石體位，消毒、鋪巾，肛門縫合。除直腸遠端游離到盆底之外，其他的腹部操作均和研究組完全相同。圍繞患者的肛門梭形將會陰切開，協同部分坐骨直腸窩脂肪一起朝深部切開到肛提肌平面，切斷提肛肌、肛尾韌帶，匯合腹部切口后將標本拉出，對直腸前壁進行游離，給予引流管置于會陰部，然后對會陰部切口進行縫合。

1.3 觀察指標

手術時記錄兩組手術操作時間、出血量、切口長度，術畢后記錄兩組首次排氣時間、進食時間、住院天數及并發癥發生情況，并進行比較分析。

1.4 統計學處理

收集并記錄本研究內的全部計量、計數資料，錄入SPSS 20.0統計學軟件內開展分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及術后情況對比

兩組手術操作時間對比差異無統計學意義（P>0.05）。研究組手術出血量少于參考組，切口長度、術后排氣時間、術后進食時間及住院天數均優于參考組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術后并發癥發生情況對比

研究組術后并發癥總發生率（30.00%）顯著低于對照組（55.00%），差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

直腸癌為一種常見的消化系統惡性腫瘤，資料顯示，發達國家中該疾病的死亡率居于各種惡性腫瘤的第2位。而低位直腸癌主要指腹膜反折下，與肛緣相距<7.0 cm的直腸癌[3]。報道表明，與早期直腸癌相比，低位進展期直腸癌伴有的風險顯著更高[4-5]。針對可施行手術的患者，應早期開展手術治療，以早期將患者的腫瘤病灶切除，對于延長患者的生存時間具有非常重要的意義。傳統臨床上主要采用經腹會陰聯合根治術治療，雖然可獲較好的療效，但實踐表明，該術式會給患者造成較大的創傷，手術出血量較大，且術后往往易出現多種并發癥，故患者術后的滿意率往往較低[6-7]。

隨著近年來醫療技術水平的不斷進步，低位直腸癌患者的手術方案也出現了很大的變化。肛提肌外腹會陰聯合切除術在臨床上獲得了較廣泛的應用，其切除范圍涉及所有肛提肌、肛管及直腸系膜，明顯提高了直腸癌患者肛周組織的切除范圍，顯著降低了患者的相關并發癥發生率[8]。但由于該術式會對患者的直腸四周組織開展大范圍的切除，會產生較大的缺損，從而顯著增大了患者的會陰切口相關并發癥發生風險，會明顯影響患者的性功能、排尿功能。

隨著腹腔鏡技術的逐漸發展和完善，腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯合切除術已成為消化內科醫師重點關注的問題。和傳統手術方案相比，腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯合切除術的優點在于操作簡便、創傷小、手術出血少、療效顯著，且可明顯減少相關并發癥的出現[9-10]，同時該術式的術野更為清晰，可更準確地評估其盆筋膜臟及壁層疏松結締組織間隙，有助于識別及保護盆腔自主神經叢。腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯合切除術中的切除范圍包含所有肛提肌、肛管及直腸系膜，這就明顯提高了患者肛周組織的切除范圍，從而顯著減少了環切緣陽性的出現。本研究發現，治療組患者手術出血量少于參考組，切口長度、術后排氣時間、術后進食時間及住院天數均短于參考組，差異均有統計學意義（P<0.05），提示腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯合切除術中對患者造成的創傷更小，患者術后的恢復時間相對更快。同時研究組術后并發癥總發生率（30.00%）顯著低于對照組（55.00%）（P<0.05），提示腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯合切除術的安全性相對更為優秀，有助于降低患者的相關并發癥發生風險，與相關報道相似[11]。具體開展手術時，該術式重點強調了切除順著肛門外括約肌-提肛肌外側筋膜平面，順著肛提肌外平面開展解剖，該原則有助于降低患者的并發癥發生風險。但在關注該手術方案優勢的時候，還需要對其存在的不足進行重視并改進。該手術需要對患者體位進行改變，故手術時應再次消毒鋪巾，從而易增加手術時間。同時，關于腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯合切除術的手術適應證、是否應該將兩側肛提肌切除等問題依舊需要更多研究的探討分析。

綜上，針對高齡低位直腸癌患者以腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯合切除術開展治療具備微創、恢復快、并發癥少等優點，值得借鑒。

參考文獻

[1]周彤，張廣軍，劉作良，等.腹腔鏡與開腹經括約肌間超低位直腸癌保肛手術的臨床對照研究[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（6）：565-569.

[2]耿宏智，迪力旦·納斯爾，劉兵，等.擇期低位直腸癌前切除術預防性袢式回腸與結腸造瘺相關并發癥的Meta分析[J].中華胃腸外科雜志，2014，17（11）：1137-1141.

[3]張永康，張劍，廖曉鋒，等.腹腔鏡下直腸經肛門拖出式手術與直腸前切除術治療低位直腸癌的比較[J].中國微創外科雜志，2016，16（8）：736-739.

[4]陳文軒，蔣偉忠，劉星，等.腹腔鏡與開腹中低位直腸癌根治術后并發癥比較的Meta分析[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（12）：1174-1179.

[5]蘇軼男.開腹和腹腔鏡全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌的療效對比[J].臨床和實驗醫學雜志，2014，13（1）：58-60.

[6]耿宏智，迪力旦·納斯爾，劉兵，等.擇期低位直腸癌前切除術預防性袢式回腸與結腸造瘺相關并發癥的Meta分析[J].中華胃腸外科雜志，2014，17（11）：1137-1141.

[7]張永康，張劍，廖曉鋒，等.腹腔鏡下直腸經肛門拖出式手術與直腸前切除術治療低位直腸癌的比較[J].中國微創外科雜志，2016，16（8）：736-739.

[8]周彤，張廣軍，劉作良，等.腹腔鏡與開腹經括約肌間超低位直腸癌保肛手術的臨床對照研究[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（6）：565-569.

[9]吳國舉，肖剛，周新平，等.腹腔鏡聯合提肛肌外腹會陰聯合切除術治療低位直腸癌近期效果分析[J].中華醫學雜志，2013，93（24）：1921-1923.

[10]王琦，徐成文，王佳佳，等.經肛提肌外腹會陰聯合切除術與傳統腹會陰聯合切除術在低位直腸癌根治術中優越性比較的Meta分析[J].中南大學學報：醫學版，2017，42（3）：320-327.

[11] 徐溢新，劉佳，宋虎，等.腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯合切除與腹會陰聯合切除術的比較[J/OL].中華普外科手術學雜志：電子版，2015，9（6）：64-66.

（收稿日期：2017-09-12）