北京市社區衛生資源配置人口分布的公平性評價

莊倩　蔣艷　徐嘉顏

[摘要] 目的 對北京市社區衛生資源配置的公平性進行分析評價，為北京市社區衛生資源合理配置提供參考依據。 方法 數據來源于2016年度北京市社區衛生服務管理中心“北京市社區衛生服務常規監測資料”和2016年北京市統計局統計數據，繪制洛倫茲曲線并計算基尼系數從人口分布的角度分析北京市社區衛生機構數、衛生技術人員數、床位設備數、社區衛生服務經費投入等指標的均衡性和公平性。結果 從人口分布的角度來看，衛生技術人員配置最為均衡，基尼系數為0.121，其中醫生與專職防保人員的基尼系數分別0.167和0.159；其次為設備配置、機構配置和社區衛生服務經費投入，基尼系數分別為0.179、0.248和0.251；而社區衛生服務經費其中用于社區公共衛生服務經費的基尼系數為0.400，床位配置基尼系數為0.424，均表現出不公平性。 結論 北京市社區衛生資源從人口角度的配置上整體較為公平，其中用于社區公共衛生服務的經費投入差距較大，城6區投入高于遠郊10區，應更多地考慮公共衛生服務經費投入的合理配置。

[關鍵詞] 北京市社區衛生服務；資源配置；人口分布；公平性；基尼系數

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）03（c）-0146-04

[Abstract] Objective To analyze and evaluate the equity of community health resources distribution in Beijing， and to provide reference basis for the rational allocation of community health resources in Beijing. Methods Data sources came from 2016 Beijing Community Health Service Management Center "Beijing Community Health Service routine monitoring data" and 2016 Beijing Statistical Offices statistics. Drew Lorenz curve and calculated the Gini coefficient， the balance and fairness of the indexes such as number of community health institutions， number of health technicians， number of beds， and expenditure for Community health Service are analyzed from the angle of population distribution. Results From the point of view of population distribution， the distribution of health technicians was the most balanced，Gini coefficient was 0.121， in which the Gini coefficient of doctors and allied insurance personnel was 0.167 and 0.159 respectively. The second was equipment allocation， organization allocation and expenditure for community health service， Gini coefficient was 0.179， 0.248 and 0.251. While the Gini coefficient of expenditure for community public health services was 0.400， and the Gini coefficient of beds was 0.424， all of which show unfairness. Conclusion The community health resources distribution in Beijing are fairly fair by population distribution， among which the expenditure for community public health service is not fair enough， the investment of urban area is higher than that of suburb， and the reasonable allocation of public health service outlay should be considered more.

[Key words] Community health service in Beijing； Resource allocation； Population distribution； Equity； Gini coefficient

衛生資源配置公平性是指要公正、平等地分配各種可利用的衛生資源，使整個人群都能有相同的機會從中受益[1]。隨著社會經濟和科技的發展，人們對健康的需求日益增加，衛生服務資源的合理配置對于衛生事業持續、穩定、快速、健康的發展具有重要的促進作用。社區衛生服務是社會建設的重要組成部分，社區醫療衛生資源配置是影響醫療衛生資源發展的重要因素之一，同時也影響著居民健康水平的提高[2]。

2016年，北京市繼續加大力度全面提升社區衛生服務能力，堅持社區衛生服務的公益性，不斷完善制度、擴展服務、提高質量，強化績效管理，推動醫改的落實，使得社區衛生服務效果得到進一步提高。本研究探討洛倫茲曲線和基尼系數對北京市社區衛生服務資源配置公平性評價的效果，為北京市衛生行政部門優化社區衛生資源配置提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數據資料來源于2016年度北京市社區衛生服務管理中心“北京市社區衛生服務常規監測資料”，常住人口數據來源于2016年北京市統計局人口抽樣調查推算數據。數據包括2016年北京市16個區運行的社區衛生服務機構（中心及服務站），不含村衛生室。

1.2 方法

根據北京市社區衛生資源配置差異性分析要求和基尼系數的特點，本研究采用洛倫茲曲線和基尼系數評價分析方法[3-5]。洛倫茲曲線是經濟學中用來分析社會收入分配或財產分配公平程度的曲線[6]，基尼系數是根據洛倫茲曲線計算出的反映社會收入分配公平程度的統計指標[7]，實際的基尼系數介于0和1之間，從0到1依次表示從收入分配絕對平均到收入分配絕對不平均，基尼系數<0.2表示絕對平均；0.2～<0.3之間表示比較平均；0.3～<0.4之間表示基本合理；0.4～<0.5之間表示差距較大；≥0.5表示差距懸殊[8-9]。國際上通常把0.4作為收入分配差距的“警戒線”。目前衛生領域的基尼系數的評價標準均借鑒經濟學的上述標準[10]。

本研究采用張建華[11]探索的簡便易用的基尼系數計算公式，基尼系數G=A/（A+B）=1-2B，B的面積則是下圖灰色小梯形面積的和，見圖1。數據描述統計分析、洛倫茲曲線繪制及基尼系數計算均在Microsoft Excel 2013中進行。

2 結果

2.1 北京市社區衛生資源配置總體狀況

2.1.1 轄區基本情況與機構情況 北京市社區衛生服務機構分布不均，區域面積僅占全市8.34%的城6區擁有全市42.67%的社區衛生服務機構，覆蓋全市57.41%的常住人口。見表1。

2.1.2 衛生專業技術人員情況 北京市社區衛生服務機構的在崗職工主要以衛生專業技術人員為主，各區衛技人員中醫生均占比最高，在40%左右，專職防保人員占比相對較低，在10%左右。城6區社區衛生服務機構衛技人員、醫生及專職防保人員數均多于遠郊10區，防保人員占衛技人員比例稍高于遠郊10區，而醫生占衛技人員比例則普遍低于遠郊10區。見表2。

2.1.3 床位及設備情況 2016年北京市社區衛生服務機構擁有床位數7070張，以住院床位為主，城6區的實有床位數遠少于遠郊10區的床位數，見圖2。主要受社區衛生服務“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”的居民就診就醫模式的影響，結合醫藥衛生體制改革的要求，北京市除了部分郊區以外，很多社區都不再提供住院服務。2016年北京市社區衛生服務機構擁有設備總臺數9.06萬臺，其中城6區擁有的設備數占比59.29%。

2.2 人均社區衛生資源配置狀況

根據北京市各轄區常住人口和衛生資源數據，計算人均擁有衛生資源數量。從每千人口擁有的社區衛生服務機構數看，機構數最豐富的是平谷區、延慶區、房山區，最匱乏的是昌平區、通州區和朝陽區；從每千人口擁有的社區衛生專業技術人員數看，衛技人員最多的是平谷區、密云區和延慶區，最少的是朝陽區、東城區和通州區；從每千人口擁有的床位數看，床位數最多的是門頭溝區，遠遠高于第2位的順義區，最少的為東城區；從每千人口擁有的設備數看，設備最豐富的是懷柔區、延慶區，最少的為昌平區和通州區；從人均社區衛生服務經費來看，最高的為門頭溝區，最少的為昌平區，而人均社區公共衛生服務經費最高的是密云區，最少的是平谷區。見表3。

2.3 社區衛生資源的人口公平性分析

將北京市各區衛生資源數據按人均擁有量分別進行大小排序，以各區人口累計百分比為X軸，以相應的衛生資源累計百分比為Y軸，繪制洛倫茲曲線（社區公共衛生服務經費洛倫茲曲線）。根據洛倫茲曲線分別計算基尼系數，2016年北京市社區衛生機構按人口分布的基尼系數為0.248，其配置比較平均；衛生專業技術人員的基尼系數為0.121，其中醫生的基尼系數為0.167，專職防保人員的基尼系數為0.159，均處于公平的最佳狀態；床位的基尼系數為0.424，表示差距較大，主要是因為北京市除了部分郊區以外，很多社區都不再提供住院服務，因此床位配置在人口角度顯現出較大的不均衡性；設備的基尼系數為0.179，處于絕對平均狀態；社區衛生服務經費的基尼系數為0.251，配置比較平均，但其中用于社區公共衛生服務的經費的基尼系數為0.400，處于警戒狀態。見圖3。

3 討論

3.1 對北京市社區衛生資源配置公平性進行分析的重要性

社區衛生服務在實現衛生保健公平與效率，控制醫療費用增長和提高社區居民健康水平方面起著卓有成效的作用[12]。2015年國務院提出《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確提出要“逐步建立符合國情的分級診療制度，切實促進基本醫療衛生服務的公平可及”。

國內外相關報道，統計方法是研究公平性的常用方法，例如：變異系、洛倫茲曲線與基尼系數、泰爾指數、阿特金森指數等。其中來源于經濟學理論的洛倫茲曲線與基尼系數具有直觀、準確、易于比較等特點，能綜合反映公平的程度，在衛生領域常用來評價衛生資源配置的公平性。目前，國內部分省市近年已開展的關于地區衛生資源配置的研究，比較客觀地反映了各地區衛生資源配置狀況和公平性水平，為地方政府制訂和調整衛生資源區域規劃提供了決策依據，推動了地區衛生事業快速科學發展[8]。比如近幾年眾多學者[13-21]均運用洛倫茲曲線與基尼系數等常用統計方法，分別對深圳、上海、廣西、新疆、廣東、江蘇和河南等省市的社區衛生服務的基本情況、人力、物力、財力等資源配置的公平性進行了評價分析，結果顯示我國社區衛生資源分布的特點是人口分布優于地理分布，同時各地區的社區衛生人力資源按人口配置的基尼系數均<0.4的臨界值，公平性均相對較好，不同的是各地區因地域差異以及經濟發展水平不同，各類資源配置的公平性不盡相同，比如河南省的人力資源配置公平性優于財政補助、床位及設備；廣東省的床位資源比衛生技術人員的公平性更好；廣西城市社區衛生機構配置比人員配置的公平性低，專職防保人員配置比社區醫生和護士配置的公平性低等。

而截至目前，僅有張瑜等[2]對2011年北京市西城區的社區衛生資源進行了研究以及趙雪雪等[22]對2015年北京市社區衛生服務人力資源配置的公平性進行了探討，還沒有研究者對北京市社區衛生資源配置的公平性進行分析，所以探討北京市社區衛生資源配置的公平性十分重要且迫在眉睫。

3.2 目前北京市社區衛生資源配置整體較為公平

本研究對北京市社區衛生資源按人口分布的均衡性和公平性進行了分析，結果提示目前北京市社區衛生資源配置整體較為公平。2016年北京市社區衛生機構、衛生技術人員、床位設備、社區衛生服務經費按人口分布的基尼系數分別為0.248、0.121、0.424、0.179和0.251，提示除床位配置差距較大外，其余資源配置均體現出較好的公平性。研究結果與趙雪雪等[22]對2015年北京市社區衛生服務人力資源配置公平性評價結果相一致，均反映出北京市社區衛生服務人力資源按人口配置的總體公平性較好。同時將北京市的基尼系數與其他各省市的數據進行比較后發現，北京市的社區衛生服務機構、人力資源、設備資源配置的人口分布的公平性更好，而床位配置的公平性則低于絕大多數省市。

究其原因考慮為，近幾年北京市為完善社區衛生服務體系建設，不斷加強社區衛生服務機構的建設和人員培養：2006～2016年北京市社區衛生基本設施設備配備經費投入31億元，使社區衛生服務機構設施設備條件大幅度改善；為加強社區衛生技術人員的能力提升，實施“十、百、千社區衛生人才”培養，將人才培養實現了機制化、規范化。現如今北京市在不斷健全社區衛生服務管理機制、強化體系建設，不斷強調醫療衛生服務作為城市生活功能的一個基本方面應公平配置的同時，更加注重衛生與健康服務的均衡協調發展，因此大部分資源按人口配置的公平性已達到較好水平。而床位配置顯現出較大的不均衡性，其現象與現行居民就診就醫模式有關，即“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”，北京市結合醫藥衛生體制改革的要求，除了部分郊區以外，很多社區都不再提供住院服務，導致各區床位數差距較大。

雖然北京市社區衛生資源配置在人口分布角度方面整體較為公平，但在衛生資源合理配置的過程中，還應充分考慮公平與效率的關系，使其相互協調，在改善公平的前提下提高效率，以公平促效率，實現衛生資源配置的公平、合理、協調、高效[8]。

3.3 北京市社區公共衛生服務經費投入差距較大，城6區投入普遍高于遠郊10區

研究結果提示，社區衛生服務經費配置比較公平，但其中用于社區公共衛生服務的經費的基尼系數為0.400，處于警戒狀態，表明各區的公共衛生經費投入差距較大，同時數據顯示城6區的社區公共衛生服務經費投入力度普遍高于遠郊10區。該現象可能受到北京市財政局和北京市衛生和計劃生育委員會《關于取消區縣社區衛生財政專戶加強政府辦基層醫療衛生機構預算管理的通知》（京財社〔2015〕2052號）政策的影響。2016年1月1日，北京市按照國家要求取消各區社區衛生財政專戶，對政府辦基層醫療衛生機構實行“核定任務、核定收支、績效考核補助、超支不補、結余按規定使用”的預算管理，使得基層醫療衛生機構服務功能界定不夠明確，社區公共衛生服務經費投入沒有一個較好的依據標準，各區就會出現社區公共衛生服務經費投入差距較大的情況。由于國家基本公共衛生服務項目工作主要落實在社區衛生服務機構，社區公共衛生服務經費的公平性配置尤為重要，在社區衛生經費投入時，應更多地考慮公共衛生服務經費投入的合理配置，因此各衛生主管部門應盡快根據分級診療制度建設和公共衛生服務的要求，明確界定基層醫療衛生機構服務功能，合理確定基本醫療和基本公共衛生服務的內容和任務量，穩固完善基本公共衛生服務均等化制度，根據地區間差異進行合理配置，確保基本公共衛生服務的公平可及[23]。

因本研究所用的基尼系數評價資源配置的公平性，基尼系數只能反映總體的不公平性程度，參考來自經濟學評判收入公平性的標準，系數有時會掩蓋各區內各地區的不公平性，因此本研究的結論還需結合更多的公平性評價方法進行更深入的分析。

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（收稿日期：2017-11-01 本文編輯：萬 平）