基于層次分析法的全科醫生規范化培養全科醫療應診能力評價指標體系權重研究

王美榮　杜娟　劉英杰

[摘要] 目的 以目前的全科醫生規范化培訓工作為基礎，確定全科醫生規范化培養（以下簡稱“規培”）全科醫療應診能力評價指標體系權重。 方法 采用層次分析法對10名專家進行確定評價指標體系權重，計算綜合評分指數。 結果 8個一級指標中人際關系與交流技能、病史采集與分析、體格檢查與基本操作技能、診斷策略、解釋與處理患者的問題、個體健康教育、門診病歷書寫和職業態度的權重分別為：0.1314、0.1387、0.1325、0.1549、0.1280、0.0928、0.0714、0.1503。各專家給出的判斷矩陣結果均滿足一致性指標<0.10和隨機一致性比率<0.10，均通過一致性檢驗。 結論 本研究構建出的客觀量化評價規培學員全科醫療應診能力的標準，有望全面、客觀地衡量培訓效果。

[關鍵詞] 全科醫生；應診能力；評價指標；AHP

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）03（c）-0172-04

[Abstract] Objective To determine the weight of the evaluation index system of consultation competence of standardized training of general practitioners （“compliance training” for short）， it based on the standardized training of general practitioners. Methods The analytic hierarchy process was used to determine the evaluation indexes and their weights for 10 specialists， and calculate the general index. Results Among the 8 first level indicators， the weight of interpersonal and communication skills， medical history taking and analysis， physical examination and basic operation skills， diagnostic strategies， interpretation and treatment of patients' problems， individual health education， outpatient medical records and professional attitudes were 0.1314， 0.1387， 0.1325， 0.1549， 0.1280， 0.0928， 0.0714 and 0.1503， respectively. The results of the judgment matrix given by the specialists meet the consistency index <0.10 and random index <0.10， all the indexes were satisfied the consistency check. Conclusion This study is building a set of objective quantitative indexes to evaluate the consultation competence of compliance training of general practitioners， which is expected to measure the training effect comprehensively and objectively.

[Key words] General practitioners； Consultation competence； Evaluation indexes； AHP

新醫改以來，我國將分級診療模式和全科醫生制度作為醫療衛生體制改革的方向，但因我國全科醫學起步較晚，導致真正合格的全科醫生數量較少，制約了基層醫療衛生服務水平提高。全科醫生規范化培訓作為培養合格全科醫生的主要途徑[1]，在基層實踐培訓階段中全科醫療應診能力的培養對規范化培養（以下簡稱“規培”）學員尤其重要。但目前我國尚缺乏針對規培學員應診能力的評價工具，不能全面、客觀地衡量培訓效果[2]。本課題組前期采用德爾菲法通過兩輪專家咨詢，確定了包括8項一級指標、32項二級指標的規培學員全科醫療應診能力評價指標體系。因指標重要程度各不相同，若要客觀評價規培學員應診能力，則要確定指標權重。層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）[3]是常用的指標權重確定的方法，主要是請專家按照九級判斷尺度表通過指標間的兩兩比較和一致性檢驗，確定各指標的重要程度或相對優劣的排序值，從而對多目標決策過程提供決策支持。本研究采用AHP確定規培學員全科醫療應診能力評價指系各級指標權重，為客觀評價全科醫學規培學員應診能力提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

從課題前期專家庫中挑選應答情況較好的10名專家，通過AHP進行專家咨詢確定指標體系的權重。其中具有正高級職稱的專家3名，具有副高級職稱的專家6名，具有中級職稱的專家1名；平均年齡（45.6±9.6）歲，平均工作時間（20.9±11.4）年。見表1。

1.2 運用AHP確定各指標權重

1.2.1 根據評價指標建立矩陣及權重確定 構造同一層次兩兩比較判斷矩陣，共構建出一級指標矩陣1個，各一級指標下的二級指標矩陣8個，共9個矩陣。兩兩比較同一層次中各個指標的相對重要性，得出每一位專家各指標的相對權重Wi，Wi=Wi/ Wi，Wi=，

，其中Wi表示第i個指標的權重；ai1，ai2，...，aim分別表示判斷矩陣中第i行各元素；m表示評價指標個數[4]。兩兩比較采用Saaty的1-9標度法，見表2。對各專家給出的不同結果賦予相同權重，求平均得到一級、二級指標的權重值。將二級指標的權重乘以相應的一級指標權重得到各二級指標的組合權重。

1.2.2 一致性檢驗 判斷矩陣的一致性指標（consistency index，CI）=（λmax-n）/（n-1），n為判斷矩陣的階數，λmax為判斷矩陣的最大特征值。RI為平均隨機CI，根據階數可查表獲得[5]。隨機一致性比率（random index，CR）=CI/RI，若CR<0.1，認為判斷矩陣不一致程度在容許范圍之內，有滿意的一致性，通過一致性檢驗。

1.3 統計學方法

采用Excel 2003進行數據錄入及AHP的檢驗和運算。

2 結果

本研究共發出專家咨詢表10份，收回10份，有效回收率為100%。

2.1 一級指標權重確定

某專家對一級指標重要性的判斷結果，該矩陣λmax=8.0083，n=8，CI=0.0012；查表當n=8時，RI=1.41，則CR=0.0008，CR≤0.1，故該判斷矩陣通過一致性檢驗，見表3。同理可確定其他專家對一級指標的判定。

2.2 二級指標權重確定

按確定一級指標權重值的方法，確定二級指標的權重值。某專家對一級指標“門診病歷書寫”下5個二級指標兩兩比較重要性的判斷結果，該矩陣λmax=5.0204，n=5，CI=0.0051；查表當n=5時，RI=1.12，則CR=0.0046，CR≤0.1，故構建的判斷矩陣通過一致性檢驗，表4。同理可確定其他專家對二級指標重要性的判定。

2.3 全科醫生規培全科醫療應診能力評價指標體系及各指標權重

根據每位專家對指標的判定求平均得到一級、二級指標的權重值；將二級指標的權重乘以相應的一級指標權重得到各二級指標的組合權重。見表5。

3 討論

本研究運用AHP法對規培學員全科醫療應診能力評價指標體系進行處理，在計算過程中對專家判斷矩陣進行的一致性檢驗，能確保判斷過程專家的思維一致性，有效篩檢出思維混亂的判斷結果，使得到的指標權重更為可信，得出較為明確的定量化的結論[6]。

本研究指標體系共包括8個一級指標、32個二級指標。一級指標“人際關系與交流技能”的權重為0.1314，評價體系中對于規培學員的溝通能力采用了5個二級指標來評估，表明醫患溝通愈來愈受到重視，專家意見統一。溝通技能現已成為全科醫生的基本素質之一，也是評估醫生應診能力的重要指標。現階段的全科住院醫師規范化培訓進一步強調了醫患溝通能力的培養，“人際關系與交流技能”這一指標的設定對培養學員嚴謹規范的臨床思維和人性化的溝通技能有顯著作用[7-8]。

全科醫療服務是一種協調的、綜合的醫療服務，不同地區，全科醫生的職責有所不同，但第一線的基本臨床醫療工作是最主要的[9]。全科醫生作為醫療保健系統的“守門人”，臨床技能是立足之本[10-16]。本指標體系采用“病史采集與分析”“體格檢查與基本操作技能”“診斷策略”“解釋與處理患者的問題”和“門診病歷書寫”這5個一級指標來評估規培學員的臨床技能。其中“診斷策略”在8個一級指標中權重最高，權重系數為0.1549，“診斷策略”下的二級指標“鑒別診斷及依據”的組合權重系數為0.0813，在36個二級指標組合權重中最高，其次是“初步診斷及依據”，組合權重系數為0.0736。表明專家對此很認同。

全科醫生的職業態度是社區衛生服務質量的關鍵，是全科規培的重點，也是評價全科醫生規培質量的重要指標[17-18]。評價體系中對于醫生的職業態度采用了4個二級指標來評估，這些指標反映了醫生應具備的基本職業態度。“職業態度”權重系數為0.1503，僅次于“診斷策略”，說明專家意見高度一致。“職業態度”下的二級指標“關心患者，尊重患者感受及隱私”的組合權重系數為0.0521，體現了對醫生職業態度中人文精神的關注。“職業態度”與評價規培學員臨床技能指標的設定有利于考察規培學員運用人文醫學的執業技能為患者提供醫療服務的能力。

個體健康教育是全科醫生有別于其他專科醫生的一項重要能力，通過日常門診中對患者或必要的陪同者提供個性化的健康教育，使患者或家屬了解疾病的預防知識，采取有利于健康的飲食習慣和生活方式，提高患者的自我管理能力和生活質量。“個體健康教育”這一指標的設定有助于深化全科醫生慢病管理及健康宣教的能力[9，19-20]。

在下一步的研究中將在北京市選取部分有代表性的全科社區教學基地開展實證研究，在實踐中針對出現的問題進一步調整，檢驗其可行性，以完善該體系并推廣應用。本文無利益沖突。

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（收稿日期：2017-10-24 本文編輯：萬 平）