腦磁圖聯合神經導航手術治療局灶性皮層發育不良所致額顳癲癇

郭韜 劉倩薇 武江 郭非

1河北省人民醫院神經外二科（石家莊050051）；2河北醫科大學第二醫院康復科（石家莊050000）

局灶性皮層發育不良（focal cortical dysplasia，FCD）是在胚胎發育早期神經元增殖、移行過程中受到遺傳或環境等因素影響而形成的異常結構，為難治性癲癇常見病因，手術是治療FCD所致癲癇的有效方法。術前評估的重點、難點是精確定位FCD致癇灶及其與癲癇患者語言和記憶、運動功能區位置關系［1］，但部分FCD因形態結構改變細微，識別困難［2］。目前對此類患者多采用顱內電極埋藏的方法確定手術范圍，但創傷大，花費高，患者難以接受。河北省人民醫院2012年4月至2015年4月期間，應用腦磁圖（magnetoencephalograph，MEG）聯合神經導航在FCD所致額顳癲癇手術治療中取得滿意療效。本研究回顧分析44例難治性額顳癲癇患者的臨床資料，并結合文獻分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組44例患者，其中男25例，女19例，年齡17～47歲，平均（36.30± 8.51）歲，發病年齡4～37歲，平均（11.95±6.59）歲，病史8～26年，平均（11.35±6.11）年，均為右利手。全部患者均長期口服2種及以上的抗癲癇藥物治療，服藥時間1.5～24年，不能控制癲癇發作。符合難治性癲癇的診斷標準，適合手術治療。本研究課題得到河北省人民醫院倫理委員會的批準。各位患者及家屬術前均在充分告知的基礎上，自愿簽署知情同意書和相關文件。

1.2 術前致癇灶定位及語言、記憶功能評估 （1）影像學檢查：應用美國GE公司3.0T MRI，明確有無病灶，皮層及海馬等細節有無異常。（2）視頻腦電圖（video-electroencephalography，VEEG）檢查：應用美國Nicolet64導視頻腦電監測系統，按照國際10/20系統安置電極，描記清醒、睡眠期腦電，捕捉發作期腦電圖3～5次，根據發作間期和發作期異常放電，結合發作期臨床表現，定位致癇灶。（3）MEG檢查：用芬蘭NeuroMEG公司設計的MEGSegmentation軟件對MRI原始圖像進行三維重建，獲得三維立體腦圖像。用芬蘭NeuroMEG公司設計的MEG-MRI Integration軟件將MEG所獲得的腦功能信息與MRI獲得的解剖結構圖像進行疊加，完成三維腦功能圖像。MEG檢查定位致癇灶同時對受試者用視覺語言刺激或是聽覺語言刺激來激活語言區，對語言及運動、體感功能區皮層定位。（4）采用韋氏成人智力測試量表進行智商、記憶和語言檢查。得出并記錄患者的總智商（full intelligence quotient，FIQ）、言語智商（verbal intelligence quotient，VIQ）以及操作智商（performance intelligence quotient，PIQ）、記憶商（memory quotient，MQ）。

1.3 統計學方法 數據使用SPSS 13.0統計學軟件處理，計量資料以均數±標準差表示，并用兩樣本t檢驗進行統計分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影像學檢查 44例患者均行3.0T頭MRI檢查。MRI未見異常16例；皮層灰白質分界不清、萎縮10例，海馬體積或信號異常4例；考慮FCD復合病變14例。

2.2 VEEG檢查 44例患者行長程VEEG監測，均捕捉到發作間期癇樣放電和慣常發作。診斷顳葉癲癇33例，額葉癲癇11例。

2.3 MEG檢查 44例患者MEG檢查發作間歇期癇樣放電檢出率為100%。均未捕捉到癲癇發作。明確聽覺性語言中樞及運動性語言中樞側別和位置，同時完成軀體運動、體感功能區定位（圖1、2）。28例語言優勢半球在左側，16例在右側。

2.4 神經導航系統操作及手術方法 應用美國Medtronic Stealhealth S7手術導航系統。術前1 d從顱底至顱頂連續軸位無間隔CT薄層掃描，掃描層厚2 mm。MRI增強掃描，加做MRA、MRV、DTI。CT、MRI、MEG圖像資料通過光盤輸入導航系統融合、進行頭顱各組織結構及FCD的三維重建，標定FCD附近的神經、血管、功能區等重要結構（圖3、4），設計手術入路。

患者全麻后Mayfield頭架固定，鼻尖、外耳道、眉間、眼外眥等解剖標志導航注冊，平均注冊誤差控制在3 mm以內。探針定出FCD體表投影，結合頭部解剖標志設計切口。常規開顱，打開骨窗及硬膜前后均用探針再次導航，確定FCD的部位、范圍。術中在導航探針引導下動態了解到達的解剖部位，結合術前圖像融合結果與術中所見及時掌握FCD毗鄰的神經、血管、功能區等結構及FCD的切除范圍，配合皮層電極監測，在安全的前提下盡量切除FCD。為減少術中腦組織移位，操作盡量避免腦脊液流失。

2.5 術后隨訪 44例患者手術順利，術后無血腫、感染、失語及肢體功能障礙發生。病理報告：FCDⅠa 3例，Ⅰb 3例，Ⅰc型6例，FCDⅡa 6例，Ⅱb 7例，FCDⅢa 3例，Ⅲb 3例，Ⅲc 5例，Ⅲd 8例。患者術后常規服用抗癲癇藥物，定期復查血藥濃度，肝腎功能及VEEG；術后隨訪13～44個月，平均26.8個月，根據國際抗癲癇聯盟的Engel′s標準對手術療效進行分級評估，Engel′sⅠ級18例，Engel′sⅡ級22例，Engel′sⅢ級4例。術前與術后1年復測智商、記憶和語言功能比較，術后患者FIQ與VIQ提高（P＜0.05），PIQ、MQ無明顯變化（P＞0.05）。見表1。，

圖1 MEG顯示右額致癇灶及功能區Fig.1 MEG shows the right frontal epilepsy and functional areas

圖2 MEG顯示左顳致癇灶伴海馬硬化及功能區Fig.2 MEG shows the left temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis and functional area

圖3 右額病變神經導航MRI融合圖像，DTI顯示右側錐體束稀疏、變形移位Fig.3 Right frontal lesion of the neuronavigation MRI fusion image，DTI showed the right pyramidal tract sparse，deformation shift

圖4 MRA、MRV圖像神經導航三維重建Fig.4 3D reconstruction of MRA and MRV image neural navigation

3 討論

現代癲癇外科不僅要求切除致癇灶而且要求最大限度地保護患者腦功能，提高其生存質量。在癲癇術前進行語言和記憶的評估，防止術后發生不可逆性損傷，是癲癇手術治療的重要組成部分。本組資料，顳葉癲癇33例，額葉癲癇11例。顳葉內側的海馬結構主要負責記憶和認知能力，優勢半球顳葉切除術可引起術后言語記憶功能減退［3］，在非優勢側影響則相對較小，而且容易得到代償。額葉主要負擔選詞、組織、計劃等語言表達、學習功能［4］，額葉癲癇患者癥狀復雜、多樣，致癇灶、語言功能區與肢體運動、感覺等功能區關系密切，一旦損傷后果嚴重，明確額顳癲癇患者的語言和記憶功能、運動、體感功能區和致癇灶位置是本組患者術前評估的重要內容。

MEG對語言、運動、體感功能區精確定位評估具有重要意義［5-7］。本組患者MEG結果顯示28例語言優勢半球為左側，16例在右側。正因為術前語言功能半球定側、定位明確，術中最大限度切除FCD致癇灶、海馬的同時保護語言區皮質，使所有患者術后癲癇發作控制效果良好且未影響語言功能。本組結果顯示術前與術后1年復測智商、記憶和語言功能。二者相比，言語智商與總智商提高（P＜0.05），記憶商、操作智商無明顯變化（P＞0.05）。MEG與神經導航結合可以指導功能區癲癇手術入路設計。手術中既可以顯示陽性病灶，又能反映致癇灶和腦功能區位置［8-10］。神經導航系統和MEG圖像資料融合、三維重建，術中在觀察棒的指引下，可在實際解剖部位區提示功能圖像，避免手術過程中損傷功能區組織，對減少術后出現語言、記憶等神經功能障礙提供了重要信息。

額葉癲癇為顳葉癲癇之后第二個最常見的部分性癲癇。大腦半球中額葉在解剖及功能方面最為復雜，額葉FCD致癲癇患者致癇灶定位需要多種檢測手段聯合應用。額葉癲癇臨床表現形式復雜多樣，發作間期、發作期頭皮VEEG敏感性和特異性差。MEG尤其適合于較表淺的額葉FCD致癇灶定位，明顯優于目前其他非侵入式定位檢查手段。MEG與VEEG聯合應用，對于準確定位額葉致癇灶的范圍具有重要價值。

本組額葉癲癇患者采用MEG聯合神經導航的優勢在于可以確定FCD相對于功能區及錐體束的準確位置關系，有效提高手術的精準度和安全性。文獻報道及本組資料證明［11-16］，FCD本身具有致癲性，FCD可造成局部神經元萎縮、丟失、神經膠質增生，使白質纖維形態、完整性以及連續性異常。用DTI所獲得的數據進行人腦白質纖維成像后，可以直觀顯示腦組織神經纖維的分布、密度、走形等多種信息，判定FCD的存在，描繪FCD的范圍。本組患者DTI圖像資料在Medtronic Stealhealth S7手術導航系統中配合MEG、MRA、MRV等圖像信息，能清楚顯示重要血管、功能區、FCD致癇灶分布。術中能夠實時顯示手術進度及相互位置關系，對評估術中可能的風險及預后均有重要價值，充分切除FCD病灶癲癇控制效果滿意。

表1 44例患者手術前后韋氏智力量表統計結果Tab.1 The Wechsler intelligence scales（WAIS-RC）results of 44 patients ±s

表1 44例患者手術前后韋氏智力量表統計結果Tab.1 The Wechsler intelligence scales（WAIS-RC）results of 44 patients ±s

項目術前術后t值P值FIQ 87.81±10.92 98.27±9.46 2.562 0.014 VIQ 75.37±8.23 86.93±10.16 2.215 0.018 PIQ 101.54±16.18 99.21±12.46 0.974 0.344 MQ 80.73±9.02 83.82±7.92 1.465 0.174

通過本研究筆者認為MEG聯合神經導航對于FCD所致額顳癲癇患者術前語言優勢半球的定側、定位，術中指導皮層功能保護避免嚴重術后并發癥，充分切除FCD提高癲癇控制率具有重要價值和意義。

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