自體心包片預防性三尖瓣成形術遠期隨訪結果
——832例風濕性心臟病患者傾向性匹配分析

張建 梁貴友 劉達興 任彥 周浩 彭格紅 陶文鴻

遵義醫學院附屬醫院1心血管外科，2超聲科（貴州563003）

功能性三尖瓣反流（functional tricuspid regurgitation，FTR）常見于慢性二尖瓣、主動脈瓣疾病，尤其在風濕性心臟病中，其比率可達50%～60%［1］。研究［2］發現左心瓣膜術后殘留的FTR已成為影響預后的獨立風險因素，再手術將伴隨更高的手術并發癥和病死率（35%～40%）。近年積極采取同期三尖瓣成形術（tricuspid valve annuloplasty，TVA）的策略已逐漸在臨床上應用。根據2014年AHA/ACC推薦，對于輕至中度FTR，若合并瓣環擴大或既往右心衰病史者也需TVA術［3］。然而近期文獻報道［4-5］，各種瓣膜術后FTR進展的情況仍較常見。因此，如何更加有效避免瓣膜術后FTR的進展仍是目前亟待解決的問題。

研究發現：伴有心房纖顫、肺動脈高壓、巨大左房、心功能不全等因素的患者，即使左心瓣膜病變矯正，FTR程度仍然會進行性加重［6］。TEMAN等學者［2，7］認為：在左心瓣膜術可同期對輕-中度 FTR行“預防性”修復手術。然而，針對輕度FTR積極修復是否能有效防止術后FTR進展，鮮有報道。本課題為首次應用傾向性評分匹配針對風濕性心臟病瓣膜術同期自體心包片預防性TVA術的回顧性研究，探討預防性TVA術的圍手術期安全性及遠期隨訪結果，為FTR治療提供新的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自我院2007年1月至2015年1月風濕性心臟病手術患者832例。納入標準：（1）明確為風濕性心臟病，需二尖瓣或（和）主動脈瓣機械瓣置換術；（2）三尖瓣為瓣環成形；（3）擇期手術。排除標準：（1）術前合并多器官功能不全；（2）合并感染性心內膜炎；（3）近期有風濕活動；（4）同期合并冠脈搭橋、迷宮手術等其他術式；（5）微創手術；（6）術后左心瓣膜置換相關并發癥，如：瓣周漏、左室破裂及機械卡瓣；（7）二次手術；（8）不能配合完成隨訪，研究資料大部缺失者。資料采集包括：（1）術前基礎指標：性別、年齡、身高、體質量、吸煙史、既往病史、術前紐約心功能分級、右室舒張末期直徑（RVEDD）、肺動脈收縮壓（sPAP）、左、右心室射血分數（RVEF、LVEF）；（2）手術情況：體外循環時間，主動脈阻斷時間，肺部感染、二次開胸止血、低心排量綜合征、肝腎功能衰竭、心腦血管意外及住院30 d死亡病例（術后患者病情危重，而放棄治療也定義為死亡病例）。

1.2 方法及隨訪結果 根據FTR程度及是否同期行TVA術，分為：觀察組（輕度FTR行TVA）；對照組A（輕度FTR未行TVA）；對照組B（中度以上FTR行成形術）。預防性TVA病例定義為：輕度FTR，擴張瓣環未達40 mm（未超過術者3指），且無右心衰竭病史者。采用5 mm寬自體心包片褥式環縮三尖瓣環至2.5指，對于中-重度FTR行心包片或三尖瓣環（Edwards，MC3成形環）成形術。所有患者術后平均2～3個月在我院監測凝血功能并完成隨訪，其內容包括慢性心功能不全（CHF）狀況、主要心腦血管意外事件（MACCE）、FTR進展情況。術后第3～6個月至以后每年完成1次心臟彩超檢查。隨訪期間，將FTR加重一級以上定義為進展病例，將心功能分級加重一級、需再次應用強心、利尿劑藥及入院治療均視為心功能不全復發病例。

1.3 統計學方法 本組數據采用STATA 14統計軟件處理。計量資料±s組間比較采用單因素方差分析；分類資料采用χ2或Fisher的精確測試檢驗。變量呈偏態分布，采用非參數檢驗，總體比較檢驗采用Kruskal-WallisH檢驗，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。Kaplan-Meier估算生存率，組間進行Log-rank時序檢驗比較。多分類logit模型建模，根據Imbens［8］進行1∶1∶1傾向性評分匹配法消除三組之間的術前基線及風險因素的差異。統計以α=0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 傾向性評分分析 832例風濕性心臟病患者：其中觀察組：146例（17.5%）；對照組A：434例（52.2%），對照組B：252例（30.2%）。全組術前資料中，除性別、糖尿病史無統計學差異外，其余各項指標均有統計學差異，對照組B年齡更大，高血壓、心房纖顫比率更高（P＜0.001）；右室舒張末期直徑、肺動脈高壓，左、右心室射血分數及雙瓣置換術比率均提示對照組B病情重于其余各組。通過傾向性評分卡鉗匹配法（卡鉗值0.2），各組匹配成功64例，術前各項指標和風險因素差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 臨床結果 匹配病例中，圍手術期發生二次開胸止血10例（5.2%），低心排量綜合征17例（8.9%），肝腎功能不全6例（3.1%），肺部感染20例（10.4%），主要不良心腦血管事件（MACCE）3例（1.7%），住院30 d死亡患者3例（1.7%），1例死于惡心心律失常，2例死于多器官功能衰竭。以上術后并發癥三組間比較無統計學差異（P＞0.05）。觀察組體外循環時間和升主動脈阻斷時間雖然長于對照組A，但差異并無統計學意義（P＞0.05）。而對照組B手術體外循環和主動脈阻斷時間均長于各組。與觀察組比較，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表2。

2.3 遠期隨訪結果 全組平均隨訪時間（81.9±35.4）個月，第 1、5、10年隨訪率分別為 97.4%、76.2%及52.3%。Log-rank時序檢驗累積免于CHF復發或加重率，觀察組與各對照組差異無統計學意義（P＞0.05）。見圖1。累積免于MACCE發率，觀察組與各對照組無統計學差異（P＞0.05）。見圖2。累積免于FTR復發或進展率，觀察組低于對照組A（P=0.032）、對照組B（P=0.005）。見圖3。

3 討論

3.1 FTR的外科干預 FTR是風濕性心臟病最常見的合并癥之一。在過去數十年中，FTR修復的重要性常常被忽視，而被稱為“被遺忘的瓣膜”。近年發現：FTR進展已成為影響術后生存質量和長期預后的風險因素［9］，而再次手術修復反流將伴隨難以接受的高并發癥和高病死率。如何避免左心瓣膜術后FTR程度的惡化一直是臨床研究的熱點。早期認為左側瓣膜病糾正后，FTR會逐漸改善，常采取保守的非手術方式。事實上TEMAN等［2，10］發現左心瓣膜病變矯治后無明顯反流的三尖瓣仍有50%以上的瓣膜反流程度會惡化，甚至有7.5%的瓣膜會發展為重度反流。針對上述情況，2014 AHA/ACC指南推薦輕度FTR，其瓣環擴張＞40 mm（或＞21 mm/m2）或既往有右心衰竭病史的患者也需同期修復。然而在大量病例研究上，通過上述干預指標及各種反流修復技術的應用，仍不足以有效防止FTR病程的發展［11］。因此，目前在FTR選擇最佳治療的策略仍未達成共識［12］。

表1 術前資料傾向性評分分析Tab.1 The propensity score matching of preoperative profiles 例（%）

表2 匹配后各組手術指標及圍手術期并發癥Tab.2 The matched cohort of Surgical parameters and perioperative complications 例（%）

圖1 累積免于心功能不全復發生存曲線Fig.1 The survival curve of freedom from recurrence CHF

圖2 累積免于主要不良心腦血管事件生存曲線Fig.2 The survival curve of freedom from MACCE events

圖3 累積免于三尖瓣反流進展生存曲線Fig.3 The survival curve of freedom from recurrence FTR

3.2 FTR的病因及風險因素 右室心腔和瓣環擴張是FTR直接誘因，各種心臟瓣膜疾病、心肌病引起的左心功能不全是右室擴張主要誘因。暴露在中度肺動脈高壓，心房纖顫，心室低射血分數的多重風險因素下，本研究輕度FTR未行TVA患者術后5年FTR進展率為23.4%，接近于KWAK等［13］報道的26.9%，而MCMGD［14］的報道可達74%。目前已發現高齡、瓣環擴張、心房纖顫、肺動脈高壓、巨大左房、左、右心功能不全、殘留三尖瓣反流及風濕性心臟病均是FTR病情進展的高危因素［12，15］。心房纖顫和肺動脈高壓是引起FTR進展最主要的獨立風險因素，持續的心房纖顫引起左房壓增高，房腔擴大，肺動脈壓升高而導致右室功能不全［16］，瓣環擴大最終造成FTR的發生發展。通過迷宮手術成功矯治心房纖顫后，能有效控制FTR的發展［6］。SHIRAN等［17］發現肺動脈壓升高的患者通常伴隨FTR程度的惡化，而肺動脈高壓維持不變或者緩解的患者，其FTR程度也較穩定。在功能上相互耦合的左、右心室是維持正常右心功能的必要條件，室間隔讓左、右心室成為收縮的共同體。實驗模型顯示：右室20%～40%收縮做功來源于左室功能，當左心功能不全時同樣可影響右室功能［18］，而導致FTR。因此，本研究團隊認為2014年AHA/ACC指南只將三尖瓣環及右心功能的因素作為輕-中度FTR的干預標準具有一定的局限性。

3.3 預防性TVA的安全性及隨訪結果 本研究通過傾向性評分成功匹配192例患者。匹配后的各組術前基礎特征相互接近，暴露的肺動脈高壓，心房纖顫，左、右心功能等風險因素無統計學上的差異。在圍手術期可發現3組病例術后肺部感染、低心排量綜合征、肝腎功能不全等并發癥及住院30 d病死率之間無統計學差異。中度以上FTR的患者手術雖長于各組，但輕度FTR組間比較，體外循環時間和主動脈阻斷時間均無統計學差異。在隨訪結果中術后CHF、MACCE無統計學差異。因此同期TVA并不增加手術時間和風險，與NAVIA的報導相符［19］。生存分析發現：輕度FTR進行預防性手術干預，其術后瓣膜反流進展的病例低于未成形組。而在三尖瓣手術時機上，中度以上FTR患者術后反流進展率高于輕度返流組，提示早期針對FTR進行修復的能取得更好的臨床效果。AL-HIJJI等［20］也認為較早進行三尖瓣干預能取得更好的臨床結果。

3.4 FTR預防干預的可行性 隨著對風濕性心臟病術后FTR不良影響的重視，我院于2007年針對部分輕度FTR的風濕性心臟病患者進行同期預防性TVA術。通過本次回顧性分析，筆者認為同期預防性TVA干預輕度FTR的治療策略值得臨床推薦，其理由如下：（1）目前多數瓣膜置換的風濕性心臟病患者病程均已發展到中晚期，常伴隨肺動脈高壓、心房纖顫、左房增大及左、右心室功能不全等誘發FTR復發或進展的暴露因素；（2）風濕性心肌炎的存在，使風濕性心臟病本身成為FTR的病因；（3）左心瓣膜的置換為某種意義的姑息性手術：多數植入的人工瓣膜的開口面積仍小于正常生理面積，而術中對腱索的破壞及硬質瓣環的影響均使術后患者難以到達正常的生理條件；（4）風濕性心臟病同期預防性TVA術不增加手術風險，采取自體心包片成形有良好的長期隨訪結果，且不需額外費用；（5）再次手術治療復發或進展的FTR將伴隨更高的手術并發癥和病死率。

3.5 研究的局限性 本研究為回顧性研究，傾向性評分雖可最小化選擇偏移，但匹配后的樣本量減少、較低的遠期隨訪率以及對照組中混雜不同三尖瓣成形術的影響使本結論存在一定局限性，仍需大樣本隨機對照實驗進一步驗證。

綜上所述，風濕性心臟病左心瓣膜手術患者，同期進行預防性自體心包片三尖瓣成形術，不增加手術費用及圍手術期并發癥、病死率，有效改善術后FTR復發或進展，其治療策略安全、高效，值得臨床推薦。

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