糖尿病微循環障礙臨床用藥合理性評價

田霞 魏菊紅

常熟市第一人民醫院，蘇州大學附屬常熟醫院（江蘇常熟215500）

糖尿病微循環障礙是指由糖尿病相關因素導致的微循環結構及功能異常，而導致其不能與組織和器官代謝水平相適應，影響組織的物質交換和器官功能狀態的微循環障礙［1］。微循環障礙是糖尿病慢性并發癥發生的重要病理生理基礎之一，貫穿于糖尿病病程史末。隨著我國糖尿病患者人數的不斷增加，規范有效的治療糖尿病微循環障礙勢在必行。本研究通過對常熟某二甲醫院臨床診斷為2型糖尿病并進入臨床路徑患者，對其改善微循環藥物臨床應用情況進行回顧性調查，為進一步規范院內糖尿病微循環障礙的臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取常熟某二甲醫院2016年7-12月臨床診斷為2型糖尿病并進入臨床路徑的359例患者作為研究對象，其中使用改善微循環藥物的病例339例。診斷標準：中華醫學會糖尿病學分會（CDS）修定的《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》。篩選標準一：第一診斷符合2型糖尿病診斷標準，疾病編碼ICD-10：E11.2-E11.9，如患者有其他疾病，在本次住院期間無需特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程實施，方可進入路徑。篩選標準二：《糖尿病微循環障礙臨床用藥專家共識（征求意見稿）》建議的改善微循環藥物主要包括血管擴張藥、影響血液流變學藥物、保護血管內皮藥物及部分具有活血化瘀功效的中藥制劑等，以及藥品說明書示用于改善微循環的藥品。

1.2 方法 調閱359例患者的病案資料，記錄調查項目：包括患者姓名（住院號）、性別、年齡、住院時間、是否使用改善微循環藥物及其使用情況（藥品名稱、用法用量、用藥時間、聯合用藥）、住院費用、藥品費用、治療結果、治療組等相關信息，采用SPSS 16.0統計軟件對微循環改善藥的使用率、聯合用藥率、選藥合理率、用藥頻率、藥物利用指數和使用強度等數據進行統計、分析，評估其在臨床應用的合理性。

1.3 評價標準 《糖尿病微循環障礙臨床用藥專家共識（征求意見稿）》推薦的改善微循環藥物、藥品說明書。限定日劑量（DDD）按照藥品說明書推薦常用劑量；用藥頻率（DDDs）=總用藥量/DDD；藥物利用指數（DUI）=DDDs/總用藥時間（d）；使用強度=DDDs/總住院時間×100。

2 結果

2.1 患者年齡、性別分布和費用情況 359例中，男185例（51.53%），女174例（48.47%）；年齡19～89歲，平均（58.91±13.21）歲，以中老年為主。平均住院時間（11.27±3.15）d，均為好轉出院。均次費用（9 012.30±2 611.71）元，均次藥費（4 409.09±1 591.92）元，藥占比48.92%。患者年齡分布與住院時間、費用情況見表1；按自然主診組分為A、B兩組，兩組患者分布及醫療情況見表2。

表1 不同年齡組患者醫療情況比較Tab.1 Comparison of medical conditions in patients of different age groups ±s

表1 不同年齡組患者醫療情況比較Tab.1 Comparison of medical conditions in patients of different age groups ±s

項目住院時間（d）均次費用（元）均次藥品費用（元）＜65歲（n=228）10.89±3.17 8 718.09±2 558.90 4 208.11±1 548.79≥ 65歲（n=131）11.94±3.00 9 524.36±2 633.29 4 758.88±1 611.25 P值0.002 0.005 0.002

2.2 患者病理狀態和糖尿病并發癥情況 359例患者，平均糖尿病史（6.93±6.35）年。既往有高血壓或腦梗死159例，高脂血癥32例，肝功能不全106例，腎功能不全90例。病程記錄患者有糖尿病并發癥的141例，發生率39.28%，其中視網膜病變（77例）和周圍神經病變（76例）居多。見表3。另有64例患者住院期有尿微量蛋白陽性記錄。

表2 兩組患者分布及醫療情況比較Tab.2 Comparison of patients′distribution and medical conditions in two group ±s

表2 兩組患者分布及醫療情況比較Tab.2 Comparison of patients′distribution and medical conditions in two group ±s

項目平均年齡（歲）平均住院時間（d）均次費用（元）均次藥品費用（元）A組（n=238）58.57±13.77 11.62±3.11 9 189.29±2 536.88 4 497.38±1 553.53 B組（n=121）59.23±12.10 10.59±3.11 8 664.16±2 730.27 4 235.43±1 657.69 P值0.735 0.003 0.079 0.150

表3 138例糖尿病并發癥分布情況Tab.3 Distribution of complications in 138 cases of diabetes

2.3 改善微循環藥物使用基本情況 359例患者中，使用微循環改善藥339例（94.43%），其中明確有糖尿病并發癥的138例，無糖尿病并發癥但有心腦血管疾病或有尿微量蛋白記錄的124例，見表4。改善微循環藥主要涉及5大類、12種藥品，包括活血化瘀類中藥注射劑、血管擴張劑、血管保護劑、抗血小板藥以及促纖溶劑。改善微循環藥物使用強度177.82 DDD。各類藥品使用頻次和用藥頻率（DDDs）見表5；金額排名前五位藥品的DDDs、DUI見表6。

2.4 聯合用藥情況 改善微循環藥物二聯使用發生率最高，181例（53.39%），三聯用藥57例（16.81%），另有12例（3.54%）四聯用藥，見表7。采用二聯及以上用藥方案的患者，平均（59.96±12.68）歲，其中存在肝功能不全者72例、腎功能不全者60例。

表4 微循環改善藥的使用人群Tab.4 The population of using microcirculation improved drug 例

表5 改善微循環藥物的品種、使用頻次和DDDsTab.5 The variety and frequency of use of ameliorating microcirculatory drugs

表6 金額排名前五位藥品的DDDs、DUITab.6 DDDs and DUI of the top five drugs

表7 聯合用藥情況Tab.7 Combined use of drugs

2.5 治療方案 血管擴張劑與活血類中藥注射劑聯合使用人數最多，170例（50.15%），其次是活血類中藥注射劑單一用藥83例（24.48%）。治療方案明細見表8。按藥品統計糖尿病微循環障礙治療方案的合理率，見表9。

2.6 用藥療程 339例使用微循環改善藥的患者平均住院時間（11.38±3.12）d，平均使用微循環改善藥時間（11.58±3.54）d。

表8 治療方案統計Tab.8 Treatment plan statistics

表9 糖尿病微循環障礙治療方案合理率統計（排名前列藥品）Tab.9 Reasonable rate of treatment plan for diabetic microculation disorders

3 討論

3.1 糖尿病及糖尿病微循環障礙治療現狀 我國2型糖尿病的流行病學調查顯示［2］，20歲以上成年人糖尿病的患病率估計約為9.7%，2008年中國成人糖尿病總數達9 240萬，2013年國際糖尿病聯盟（International Diabetes Federation）公布的流行病學調查數據顯示［3］，我國糖尿病人數已達98.4百萬，已成為世界上糖尿病患病人數最多的國家。糖尿病目前無法根治，治療主要以控制血糖、盡量減少并發癥等為目標。而微循環障礙是糖尿病慢性并發癥發生的重要病理生理基礎之一，在有效控制血糖的同時，進行改善微循環障礙的治療，對于預防、延緩、治療糖尿病的各種慢性并發癥具有重要意義。

對于微循環障礙在糖尿病慢性并發癥的發生和發展中的作用及機制，認識尚不完全，因此，在當前臨床治療中，糖尿病微循環障礙相關藥物的選擇和使用存在欠規范性。為此，中國微循環學會糖尿病與微循環專業委員會在2016年制定了專家共識，為進一步規范臨床用藥提供依據。

3.2 本次調查基本情況分析 本研究中，359例2型糖尿病患者，以中老年為主。住院時間、均次藥費上，老年患者（≥65歲）與中青年患者（＜65歲）相比，差異具有顯著性（P＜0.05），年齡與住院時間等存在相關性。老年患者由于身體抵抗力下降及可能存在的其他基礎疾病較多等原因，造成恢復緩慢、治療期長。各主診組在2型糖尿病微循環障礙的治療上存在不統一性，需進一步規范。

3.3 改善微循環藥的用藥指征 微循環改善藥使用率高（94.43%），其中無指征使用占22.71%。微循環障礙一般貫穿糖尿病病程的始終，是糖尿病慢性并發癥（包括視網膜病變、周圍神經病變、糖尿病腎病、糖尿病足等）的重要病理生理基礎之一。專家共識建議：使用糖尿病微循環改善藥建議遵循“早期”的原則［1］，即一旦診斷為糖尿病，要盡早做并發癥的篩查，早診斷、早使用改善微循環藥。該院在糖尿病并發癥的篩查或記錄方面存在不完善，造成微循環改善藥用藥指征不明確，規范糖尿病并發癥的篩查并完整記錄有待加強。

3.4 改善微循環藥遴選合理性分析 具有活血化瘀作用的中藥注射劑和血管擴張劑使用較多，與專家共識中建議的藥品目錄有一定相符性。血管擴張劑改善糖尿病微循環障礙療效確切［4-5］。中藥注射劑中銀杏達莫注射液和丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液使用量最高。銀杏達莫含銀杏總黃酮和雙嘧達莫成分，具有擴張血管、抑制血小板聚集的作用，對糖尿病腎病等具有改善作用［6］；丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液為含有丹參成分的中藥制劑，具有抗血小板聚集作用，說明書建議用于冠心病等的輔助治療，雖有相關其用于治療糖尿病微循環改善的報導［7］，但考慮超說明書用藥可能存在的安全隱患，一般對糖尿病無心臟疾病患者建議慎重選用。專家共識中推薦以含銀杏葉、丹參、三七成分的中藥口服制劑為首選，而該院在選用此類藥物時基本均為靜脈給藥，不利于輸液量的有效控制，存在一定不合理性。

3.5 聯合用藥分析 本次調研中發現，微循環障礙改善藥聯合用藥情況普遍，聯合用藥指征不明確。專家共識中提出了“合理聯合”的用藥原則：一般不建議聯合用藥，如確有聯合用藥指征，也應遵循機制互補原則，同時要考慮可能產生的藥物相互作用，以及患者的年齡、肝腎功能情況等。醫院職能部門需加強管理，減少聯合用藥，降低潛在不良反應發生的可能性，控制藥品費用。

3.6 治療方案分析 治療方案上，以血管擴張劑與活血化瘀類中藥注射劑聯合治療為主，胰激肽原酶、前列地爾和含銀杏提取物、丹參成分中藥注射劑的聯合使用，與曾有報導存在一致性［8-11］。但根據最新專家共識提出的臨床治療推薦意見，該院在治療方案上存在不合理性。同時，有38例患者采用兩種血管擴張劑和中藥注射劑的三聯治療方案，雖有過報道［12］，但由于作用機制相似，聯合用藥的必要性有待商榷。

3.7 療程合理性分析 改善微循環障礙的治療療程，基本貫穿整個住院期。對確診的糖尿病微循環障礙患者，足療程治療是必須的。當然，仍需綜合考慮各方面因素，兼顧藥物經濟學，讓治療更加規范。

4 總結

本次調研的359例2型糖尿病患者，在改善微循環障礙治療中存在不規范性，用藥指征和聯合用藥指征控制不嚴。所選藥品基本合理，但未嚴格按照《糖尿病微循環障礙臨床用藥專家共識（征求意見稿）》提出的推薦方案進行治療。醫院需進一步加強臨床路徑和合理用藥管理，加強合理用藥信息系統的建設，在控制藥占比的同時，通過信息手段合理調整用藥結構，直接限量的粗放型管理模式會造成治療的更加不規范性，有待進一步完善。同時，也要更加重視臨床藥師的培養，讓合理用藥管理在用藥前、中、后全過程中均可得到體現，規范臨床治療，保障用藥安全，提高醫療質量。

參考文獻

［1］中國微循環學會糖尿病與微循環專業委員會.糖尿病微循環障礙臨床用藥專家共識（征求意見稿）［J］.藥品評價，2016，13（21）：5-12.

［2］中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］.中華糖尿病雜志，2014，6（7）：447-498.

［3］魏曉，歐三桃.從《中國糖尿病腎病防治專家共識》看糖尿病腎病的綜合防治［J］.糖尿病天地·臨床，2016，10（6）：260-262.

［4］王妙菊，劉芳，翟所迪，等.胰激肽釋放酶治療糖尿病腎病的系統評價［J］.中國藥房，2008，19（17）：1323-1326.

［5］田榮萍，劉芳，翟所迪，等.胰激肽釋放酶治療糖尿病視網膜病變的系統評價［J］.中國醫院用藥評價與分析，2008，8（10）：763-766.

［6］陳偉光，任鳳云，宋秋穎，等.銀杏達莫注射液改善早期糖尿病腎病尿素氮的療效觀察［J］.臨床醫藥文獻雜志，2015，2（16）：3177-3180.

［7］林仁標，陳立軍，陳賽貞，等.丹參酮ⅡA磺酸鈉在糖尿病并發癥中的臨床應用進展［J］.醫療裝備，2015，28（14）：121-122.

［8］周杰.丹參川芎嗪注射液聯合前列地爾注射液治療糖尿病合并周圍神經病變的臨床觀察［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2017，15（1）：102-104.

［9］茍燕.前列地爾聯合丹紅對早期糖尿病腎病患者腎功能及血清炎癥因子水平的影響［J］.河北醫學，2016，22（12）：1948-1951.

［10］楊立艷，張慧玲，賈鳳玖.丹參川芎嗪注射液聯合胰激肽原酶治療早期糖尿病腎病療效觀察［J］.河北中藥，2014，36（1）：95-97.

［11］聶玥.前列地爾注射液聯合銀杏達莫注射液治療糖尿病下肢血管病變患者的臨床療效［J］.中外醫療，2016，35（4）：114-122.

［12］劉偉時.胰激肽原和前列地爾用藥2型糖尿病腎病治療臨床研究［J］.糖尿病新世界，2015，35（10）：43-44.