麻醉腫脹液在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

張艮龍 夏宏林 于智勇 趙得銀 許程偉 李梁 高峰 張翔

安徽醫科大學附屬宿州市立醫院1普通外科，2檢驗科（安徽宿州234000）

近年來，腹腔鏡膽囊切除術（LC）以其手術視 野好、創傷小、疼痛輕、住院時間短、恢復快、美觀等優勢逐漸成為治療急慢性膽囊良性疾病的“金標準”［1-2］手術方式。然而，隨著腹腔鏡及麻醉技術不斷發展，術中出血、膽道損傷的發生率并未顯著降低，反而較前有所增加［3］，膽心反射亦時常發生［4］。LC術中膽道損傷率為0.39%～0.64%，在國內醫院發生率約為2.1%［5］，術中出血發生率13.79%［6］。而膽道損傷與術中明顯出血、顯著粘連、膽道異常結構等因素有關［5，7］，且術中出血與膽囊血管變異密切相關，膽囊頸管處變異動脈分支存在達91.47%［8］；膽心反射可導致術中心跳停止［9］。因此，現代腹腔鏡外科醫生必須意識到膽囊動脈和膽管變異的存在，對膽囊三角進行精細解剖尤為重要，同時預防膽心反射，盡量減少手術事故。目前國內外文獻資料查詢，腔鏡下麻醉腫脹液應用于膽囊切除鮮有報道；本研究對麻醉腫脹液應用在腹腔鏡膽囊切除術中手術時間、住院時間，術中、后并發癥及不良事件發生，血流動力學的變化等方面進行觀察并探討，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年12月至2017年10月行LC術病人71例，男24例，女47例；年齡21～83歲；隨機分為兩組：術中膽囊三角注射麻醉腫脹液組（D組）37例，未注射組（C組）34例。所有患者均符合以下入選條件：（1）經B超檢查和CT檢查最終有效確診；（2）不出現顯著的膽囊增大和膽囊壁增厚情況，疾病診斷包括急性、慢性膽囊炎，膽囊結石，膽囊息肉，膽囊腺肌癥。兩組在年齡、性別、體重、病程、膽囊急性炎癥占比等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療效果：兩組手術均順利完成（無中轉開腹）。

1.2 研究方法 兩組患者手術方法如下：（1）給予氣管插管全麻，靜脈誘導及麻醉維持藥物基本相同，建立人工氣腹，氣腹壓力維持在12～14 mmHg。（2）采用三孔（臍上或下緣、劍突下、右鎖骨中線肋下緣）法建立操作孔，置入腹腔鏡，對腹腔進行探查。（3）游離膽囊底體，充分暴露膽囊三角，電凝鉤解剖膽囊管、膽囊動脈，充分明確與肝總管、膽總管（四管）及膽囊壺腹之間的關系。（4）膽囊管及膽囊動脈采用組織夾進行夾閉后離斷，選擇合適方式將膽囊切除，根據出血及膽漏等情況小網膜孔放置硅膠管，接負壓引流。兩組術中當患者血壓低于基礎值70%予以麻黃堿6 mg靜注，HR慢于50次/min予以阿托品0.5 mg靜注對癥處理。

D組術前準備及術中操作要點：1支無菌一次性使用單翼靜脈輸液針規格外徑0.4 mm，剪除單翼；配置麻醉腫脹液：生理鹽水250 mL+2%利多卡因5 mL+腎上腺素0.25 mg+5%碳酸氫鈉5 mL，取20 mL左右備用；術中在暴露膽囊三角后自劍突下戳卡內置入靜脈輸液針于膽囊頸部管交界處前、后三角漿膜下脂肪內各注射1～2 mL麻醉腫脹液，至其腫脹；注射在首次接觸膽囊后1 min內完成，注射后即電凝打開膽囊底及體部兩側與肝鄰近漿膜，暴露漿肌層分離間隙；待脂肪層腫脹完全后打開膽囊頸管處前后三角漿膜后，吸引器反復懸浮輕柔刮吸，便于脂肪破碎液化吸出，盡量吸凈脂肪液體及麻醉腫脹液，鈍性刮撥分離，至三角處膽囊動脈、膽囊管清晰可見，能清楚辨別肝總管及膽總管。

1.3 觀察指標 （1）觀察記錄器械接觸膽囊前4 min（T1）、接觸膽囊后1 min（T2）、后 6 min（T3）、后11 min（T4）、膽囊自膽囊床完全剝離時刻（T5）的心率（HR）、血壓（SBP、DBP）、SpO2；（2）觀察記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間、住院時間；（3）觀察術中膽囊破潰、血管損傷、膽管損傷、腸損傷、放置引流管、腹腔內出血、術中使用阿托品或麻黃堿、術后24 h惡心、嘔吐等不良事件發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件分析，如果計量資料數據呈偏態分布，用中位數、四分位數［M（P25，P75）］表示，兩組間差異采用非參數秩和檢驗；如果數據呈正態分布，運用±s表示，兩組間定量資料采用t檢驗；率或構成比比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時點SBP、DBP、SPO2和HR比較 C組T2～T4時SBP、DBP明顯低于，HR明顯慢于T1時（P＜0.05），且SBP、DBP明顯低于，HR明顯慢于D組（P＜0.05）。兩組間比較在T1、T5時點差異無統計學意義，而氧飽和度兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 手術指標比較 D組手術時間，術中出血量少于C組；差異有統計學意義（P＜0.05）。而兩組間肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組術中、術后發生不良情況比較 兩組無膽管、腸管損傷；D組發生膽囊破損，血管損傷，放置引流管，使用阿托品或麻黃堿等不良事件明顯少于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后腹腔內出血及惡心嘔吐發生兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

目前，LC已成為處理急慢性膽囊良性病變的“金標準”術式。盡管，LC具有快速恢復、微創等諸多優勢，但手術中存在多種風險，其中發生膽心反射、術中、術后出血、膽道損傷仍是困擾術者的難題；一旦發生即為嚴重并發癥［10］，解決起來非常棘手。給患者帶來嚴重的后果，對其家庭帶來經濟負擔，因此，預防是重點。本研究在預防膽心反射及術中后不良事件發生方面做了一些提高；通過對麻醉腫脹液在LC中應用，使患者血流動力學更加穩定，降低了應激反應；同時縮短手術時間，減少術中出血量及不良事件發生率。

表1 兩組不同時點SBP、DBP、SpO2和HR比較Tab.1 Comparison of SBP、DBP、SpO2、HR in two groups at different time points ±s

表1 兩組不同時點SBP、DBP、SpO2和HR比較Tab.1 Comparison of SBP、DBP、SpO2、HR in two groups at different time points ±s

注：與C組比較，*P＜0.05；與T1比較，#P＜0.05

指標HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）SpO2（%）組別D組C組D組C組D組C組D組C組例數37 34 37 34 37 34 37 34 T1 67.35±10.55 68.294±14.85 110.81±13.73 110.76±23.14 67.43±12.10 73.09±12.47 99.946±0.229 99.941±0.239 T2 66.08±9.67*55.82±9.971#112.49±14.66*101.44±12.37#69.81±11.59*59.38±10.16#99.946±0.229 99.941±0.239 T3 66.68±9.51*59.26±10.47#113.89±14.10*105.00±11.73#71.24±9.39*62.26±10.45#100.000±0.000 100.000±0.000 T4 68.03±9.42*63.18±10.69#113.27±15.40*106.09±12.90#71.19±9.37*63.88±10.77#99.919±0.493 99.912±0.515 T5 67.14±9.47 67.91±11.97 113.30±18.53 110.82±14.14 70.05±11.16 60.85±10.75 99.703±0.777 99.941±0.239

表2 兩組手術指標比較Tab.2 Comparison of surgical indicators between the two groups M［P25，P75］

表3 兩組術中、術后發生不良情況比較Tab.3 Comparison of intraoperative and postoperative adverse cases in two groups 例

3.1 麻醉腫脹液的安全性及其組成各藥物的作用 麻醉腫脹液早就用于人體，在整形美容抽脂、大隱靜脈等體表手術中應用廣泛［11-12］，近來有用于腔鏡疝手術中輔助分離［13］，于LC中應用鮮有報道；其配置方法為：生理鹽水250 mL+2%利多卡因5 mL+腎上腺素0.25 mg+5%碳酸氫鈉5 mL。利多卡因阻滯痛覺、溫覺及壓力感受纖維、運動神經，在膽囊三角封閉早有報道；腎上腺素能收縮血管，減少出血，減緩利多卡因的吸收時間，降低其危險性，延長其作用時間，可消除利多卡因的抑制心肌收縮的不良作用，腎上腺素的安全有效濃度為1：65 000-1：1 000 000，在此濃度下很少發生心動過速；碳酸氫鈉加強局部麻醉阻滯效果，碳酸氫鈉使非離子型利多卡因增加，非離子型利多卡因彌散力強，容易穿透神經鞘，麻醉起效快，阻止了傷害性脈沖的傳播，對牽拉痛覺感受器刺激減小，從而降低了痛感［14］。D組各病例使用麻醉腫脹液僅2～4 mL，配成利多卡因的濃度是0.05%，腎上腺素液的濃度是1：100萬，藥物劑量及濃度低下，且大部腫脹液吸引器刮吸分離時吸出體外，使其安全性得到保障；且臨床觀察中未見有藥物毒副反應發生。

3.2 比較心血管系統改變 膽囊手術術中因膽囊、膽道牽拉可誘發膽心反射，以前采用硬膜外阻滯麻醉發生率高，目前雖氣管插管全麻下行LC術，發生率下降，但仍有報道術中膽心反射導致心率降低，血壓下降等迷走亢進表現，甚或引起反射性冠狀A痙攣、心肌缺血，易有心律失常和嚴重血壓下降，終至心跳驟停。利多卡因在膽囊三角注射可有效減少該反應［15］；本研究中C組在進行膽囊切除操作期間T2～T4時SBP、DBP明顯低于，HR明顯慢于T1時（P＜0.05）；D組在進行膽囊操作前，為預防嚴重膽心反射發生，在膽囊三角區注射麻醉腫脹液后患者術中HR、SBP、DBP平穩，降低膽囊牽拉導致的心血管反應，維持血循環穩定；且因血壓心率下降術中使用阿托品或麻黃堿方面不良事件明顯少于C組。

3.3 麻醉腫脹液在膽囊三角的優勢 腫脹技術作用機制：（1）注射時水壓分離效應：膽囊三角近膽囊頸部注射時壓力及局部大量腫脹液至組織間隙腫脹，達到液壓解剖分離效果；（2）藥物定向釋放效應：較低濃度的腎上腺素的定向釋放可達到良好的血管收縮作用仍能有效止血；（3）壓迫效應：組織腫脹壓力增高，壓迫血管結構，從而減少出血；（4）組織提升擴大效應：脂肪組織腫脹，組織結構放大，視覺上更能確認組織；（5）降低脂肪組織粘滯度及其周圍組織的粘著牽引力，利多卡因及腎上腺素使脂肪細胞脂解［16-18］。本研究在D組的臨床觀察中，基于膽囊前后三角區腫脹技術優勢上，膽囊三角處組織結構更清晰明確，采用吸引器反復懸浮輕柔刮吸分離，使脂肪破碎液化，吸出，減少脂肪組織量，使膽囊動脈、膽囊管清晰可見，能清楚辨別肝總管及膽總管；避免損傷該區重要結構，且膽囊頸部組織分離層次因腫脹疏松更便于自膽囊床剝離膽囊，出血少、有效減少膽囊損傷破潰膽汁流入腹腔致污染。本研究中C組中因膽囊三角脂肪堆積，組織量多，分離清晰度差，1例患者雙動脈血管損傷1支，術中出血量多，而D組中1例患者因膽囊三角解剖清楚，避免了副肝管損傷。

本研究不足之處：主要包括，（1）研究對象沒有考慮地區、種族差異；（2）未對研究對象各種膽囊良性疾病進行細分研究。下一步對各年齡段以及炎癥程度進行分類研究。

綜上所述，LC術中在膽囊三角處注射麻醉腫脹液可以降低且抑制膽囊牽拉導致引起機體的心血管反應，維持血流動力學穩定；縮短手術時間，減少術中出血量、膽囊及血管損傷、引流管放置、阿托品或麻黃堿應用等不良事發生；具有操作簡單方便、安全有效等優點。麻醉腫脹液在膽囊三角注射值得在LC術中推廣應用，以充分發揮其微創優勢。

參考文獻

［1］ANSALONI L，PISANP M，COCCOLINI F，et al.2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis［J］.World J Emerg Surg，2016，11（25）：25-30.

［2］BUIA A，STOCKHAUSEN F，HANISCH E.Laparoscopic surgery：A qualified systematic review［J］.World J Methodol，2015，5（4）：238-254.

［3］中華醫學會外科學分會膽道外科學組.膽管損傷的診斷和治療指南（2013版）［J］.中華消化外科雜志，2013，12（2）：81-95.

［4］龔平明，姚成禮，牛旭，等.腹腔鏡膽囊切除術膽心反射39例臨床防治體會［J］.吉林醫學，2013，34（27）：5647-5649.

［5］汪遠焱，楊先海.腹腔鏡膽囊手術中膽道意外損傷的預防及臨床處理［J］.檢驗醫學與臨床，2017，14（10）：1501-1503.

［6］吳金龍.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹原因分析及對策［D］.中國醫科大學，2015：1-20.

［7］STRASBERG S M，HELTON W S.An analytical review of vasculobiliary injury in laparoscopic and open cholecystectomy？［J］.HPB（Oxford），2011，13（1）：1-14.

［8］RASHID A，MUSHTAQUE M，BALI R S，et al.Artery to cystic duct：a consistent branch of cystic artery seen in laparoscopic cholecystectomy［J］.Anat Res Int，2015（2015）：1-3.

［9］鄧書，孟文娟.腹腔鏡膽囊切除術中心臟驟停1例［J］.濱州醫學院學報，2016，39（4）：320.

［10］王勝，倪勇.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的危險因素及預后分析［J］.實用醫學雜志，2017，33（16）：2714-2716.

［11］WOLLINA U，HEINIG B.Madelung′s disease-case series and treatment by tumescent liposuction or lipectomy［J］.Open Access Maced J Med Sci，2017，5（4）：427-431.

［12］Al WAHHBI A M.Evaluation of pain during endovenous laser ablation of the great saphenous vein with ultrasound-guided femoral nerve block［J］.Vasc Heal Risk Manag，2017，13：305-309.

［13］TOKUMURA H，NOMURA R，SAIJO F，et al.Tumescent TAPP：laparoscopic inguinal hernia repair after the preperitoneal tumescent injection of diluted lidocaine and epinephrine saline solution and carbon dioxide gas？［J］.Surg Today，2017，47（1）：52-57.

［14］CONROY P H，O′ROURKE J.Tumescent anaesthesia［J］.Surg，2013，11（4）：210-221.

［15］屈美敏，鮑紅光，李莎，等.1，6-二磷酸果糖聯合局部封閉Calot三角對膽囊切除術心率變異性的影響［J］.現代生物醫學進展，2009，9（21）：4070-4072.

［16］HSIA HENRY C.On beyond lidocaine：reconsidering local anesthetics in tumescent liposuction-a critical review［J］.Ann Plast Surg，2016，77（1）：66-69.

［17］GOLDMAN J J，WANG W Z，FANG X H，et al.Tumescent liposuction without lidocaine［J］.Plast Reconstr Surg Glob Open，2016，4（8）：e829.

［18］COHEN STEVEN R.Commentary on：exposure to tumescent solution significantly increases phosphorylation of Perilipin in Adipocytes［J］.Aesthet Surg J ，2017，37（2）：246-247.