淺談臨床藥師干預對復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液使用效果的影響

高建榮，馬玉琴

（大同煤礦集團有限責任公司總醫院藥學部，山西 大同 037003）

復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液屬于氨基酸類腸外營養制劑。該藥中含有18種人體必需和非必需的氨基酸，常用于無法經口服或經腸道補給營養、經上述途徑補充營養仍無法滿足機體需求的患者。筆者對我院近三年來出院患者的用藥情況進行調查后發現，自2016年起，該藥在醫院的使用率呈上升的趨勢。為了規范復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液使用的合理性，在2016年6月至2017年6月期間，我院組織臨床藥師對該藥的使用進行了一系列的干預。在本次研究中，筆者以2016年第一季度在醫院進行住院治療時使用復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的368例患者和2017年第一季度在醫院進行住院治療時使用復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的245例患者為研究對象，探討臨床藥師干預對復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液使用效果的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

從醫院信息系統調取2016年第一季度（12146例）、2017年第一季度（13251例）在醫院進行住院治療患者的臨床資料。將2016年第一季度在醫院進行住院治療時使用復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的368例患者、2017年第一季度在醫院進行住院治療時使用復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的245例患者作為本次研究的對象。在2016年第一季度醫院收治的368例患者中，有男225例，女143例，其平均年齡為（52.61±16.32）歲。在2017年第一季度醫院收治的245例患者中，有男152例，女93例，其平均年齡為（53.15±17.43）歲。這兩個時間段患者的一般資料相比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

在2016年6月至2017年6月期間，醫院組織臨床藥師對復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的使用情況進行干預。具體的方法為：1）依據《腸外營養臨床藥學共識》[1]、《腸外腸內營養學臨床指南系列—住院患者腸外營養支持的適應證（草案）》[2]、2011 年《A.S.P.E.N. Clinical Guidelines》[3]、復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液藥品說明書[4]及相關的文獻資料[5]等，聯合醫院醫務科為患者制訂復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液使用合理性的評價標準（詳見表1），然后依據評價標準對該藥的使用情況進行專項點評。2）根據點評結果總結醫院不合理使用復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的情況，然后主動與相關醫生及科室主任進行溝通。2）組織相關科室舉辦合理使用營養制劑的講座會，提高醫護人員對營養制劑相關知識的認知程度和合理使用營養制劑的水平。3）利用醫院的實時審方系統及時對不合理使用復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的醫囑進行干預。4）定期對使用復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的藥方進行專項點評，將該藥的使用情況（含不合理使用的情況）匯報給醫務科，由醫務科將該內容作為對相關醫生及科室進行績效考核的項目，并在全院公示。5）對于干預效果不明顯的科室，聯合醫務科對該科室的科主任進行誡勉談話，并加大對屢教不改醫生的處罰力度。

表1 復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液使用合理性的評價標準

1.3 統計學方法

采用SPSS16.0統計軟件對本研究中的數據進行處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床藥師干預前后醫院氨基酸（15）雙肽（2）注射液使用情況的對比

與藥師未進行干預的2016年第一季度相比，2017年第一季度醫院復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的使用率較低（P＜0.05）。詳見表2。

表2 臨床藥師干預前后醫院氨基酸（15）雙肽（2）注射液使用情況的對比

2.3 臨床藥師干預前后醫院氨基酸（15）雙肽（2）注射液不合理使用情況的對比

與藥師未進行干預的2016年第一季度相比，2017年第一季度醫院復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的不合理使用率較低（P＜0.05）。詳見表3。

表3 臨床藥師干預前后醫院氨基酸（15）雙肽（2）注射液不合理使用情況的對比

3 討論

有調查資料顯示，在不合理使用復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的情況中，給藥途徑不合理所占的比例最高，即選擇經外周靜脈為患者輸注該藥[1]。然而，人體血漿滲透壓的正常值為 280～320 mOsm/L，經外周靜脈輸注高滲營養液易導致患者發生血栓性靜脈炎，且營養液的滲透壓越高，患者血栓性靜脈炎的炎癥程度就會越嚴重[6]。事實上，經外周靜脈輸注腸外營養液僅適用于輸注營養液的滲透壓較低（通常≤900 mOsm/L）、治療時間短的患者[1]。復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的滲透壓為1040 mOsm/L，該藥品的說明書中明確規定，應經中心靜脈輸注該藥。本次研究的結果顯示，在2016年第一季度使用復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的368例患者中，有32.61%的患者經外周靜脈輸注該藥。在2017年第一季度，這一比例仍維持在8.16%。筆者進行調查后發現，出現這一結果的原因與醫院普通病房的患者病情較輕、不易接受經中心靜脈置管的方式有關。對此，臨床藥師建議，在為這類患者使用必須經外周靜脈輸注的氨基酸類藥物時，可選用滲透壓相對較小、藥品說明書允許進行經外周靜脈輸注的同類藥物，如復方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）及（18AA-Ⅶ）等。本次研究的結果還顯示，在2016年第一季度，醫院有11.41%的患者存在無指征使用復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的情況。這與相關醫生未嚴格把握該藥的用藥指征，在用藥前未對患者進行營養風險評估有關。目前，臨床上常用的營養支持方式包括腸內營養和腸外營養。進行住院治療的患者其NRS2002營養風險篩查表的評分若≥3分，即判定其存在營養不良風險，需要對其進行營養支持，且應首選腸內營養支持的方式進行營養支持[2-3]。因此，臨床藥師應監督醫生合理使用營養風險篩查表，嚴格把握營養制劑的使用指征，使其了解濫用營養制劑可增加患者感染等并發癥的發生率[3]。

一項針對外科全腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）應用情況的調查結果顯示，臨床上在使用復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液時，存在用藥劑量過少的現象（熱氮比大于200：1）。然而，氨基酸類營養制劑必須與相應比例的能量搭配，才能發揮合成蛋白質、維持機體氮平衡的作用[7]。TPN規定的氨基酸用量一般為（0.8～2）g·kg－1·d－1，其熱氮比則應控制在100：1～200：1之間。其熱氮比若＜100：1，說明TPN提供的熱量不足，氨基酸可能作為熱量被機體消耗掉，難以發揮合成蛋白質的作用。其熱氮比若大于200：1，說明非蛋白質熱卡過高或氮量不足，可導致患者發生肝臟脂肪浸潤和高血糖等代謝并發癥[7-8]。因此，臨床藥師應加大對TPN處方的審核力度，并參與到這類處方的制定中，監督醫生根據患者的具體情況，個體化地調整復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的用藥劑量，同時兼顧其熱氮比，從而充分發揮該藥的功效。

綜上所述，臨床藥師干預復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的使用情況可顯著降低該藥的使用率，提高該藥使用的合理性。

參考文獻

[1] 廣東省藥學會.關于印發《腸外營養臨床藥學共識》的通知[J].今日藥學,2016,26(1):1-14.

[2] 中華醫學會腸外腸內營養學分會.腸外腸內營養學臨床指南系列-住院患者腸外營養支持的適應證(草案)[J].中華醫學雜志,2006,86(5):295-299.

[3] Mueller C, Compher C, Ellen D M, et al. A.S.P.E.N. clinical guid elines:Nutrition screening,assessment, and intervention in adu lts [J].J Parenter Enteral Nutr, 2011,35(1):16-24.

[4] 四川科倫藥業股份有限公司.復方氨基酸（15）雙肽（2）注射液[S].2009-4-7.

[5] Kondrup J,Rasmussen HH,Hamberg O,et al.Nutritional Risk Screen ing (NRS 2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J].Clin Nutr,2003,22(3):321-336.

[6] 劉菁,彭南海,楊平,等. 圍手術期不同滲透壓率外周腸外營養對靜脈炎發生的影響[J].醫藥導報,2014,33(5):597-599.

[7] 中華醫學會.臨床診療指南-腸外腸內營養學分冊[M].北京:人民衛生出版社,2008.

[8] 白一寧,趙春陽,姜明燕.圍手術期427例腸外營養處方合理性分析和臨床藥師干預作用的探討[J].中國醫院藥學雜志,2017,37(3):286-290.