血壓控制不好，或是繼發性高血壓作祟

周華 曹玲 郝東亮

通常所說的高血壓是指原發性高血壓，即病因不明的高血壓。而在所有高血壓患者中，有5%～10%的患者為繼發性高血壓，盡管所占比例不高，但絕對人數仍相當多。

繼發性高血壓對機體損傷更嚴重

了解原發性和繼發性高血壓的概念和病因，對二者就有了一個基本的界定標準，這將有助于臨床治療。

一般來說，盡管原發性高血壓不是由某些疾病引起，但也有相應的發病原因，比如家庭中往往有遺傳傾向及食鹽偏多習慣，長期大量飲酒，肥胖，作息不規律等。

繼發性高血壓又稱癥狀性高血壓，因高血壓僅為其臨床癥狀之一，具有起病隱匿、血壓波動性大、不易控制的特點，較之原發性高血壓對人體的損傷更為嚴重。因其臨床表現與原發性高血壓相似，很多人以為血壓高的話只要長期服用降壓藥就可以，結果反而因沒有弄清病因而耽擱治療時機，最終引起嚴重的心腦血管、腎臟、眼底等并發癥，造成十分嚴重的后果。

因此，及早明確診斷對提高治愈率及阻止病情進展非常關鍵。

這些病因很常見

繼發性高血壓常見于如下病因：

腎性高血壓：常見于急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全、慢性腎盂腎炎、腎動脈狹窄、腎臟腫瘤、腎結石等。

內分泌疾病：常見于甲狀腺功能亢進、糖尿病、原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤等。

血管疾病：常見于主動脈硬化、全身性大動脈炎、顱內血管疾病等。

藥源性因素：常有長期服用糖皮質激素、擬交感神經藥、含甘草類藥物等原因。

其他疾病：如神經系統疾病、結締組織病、妊娠期高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征等。

如何診斷繼發性高血壓

繼發性高血壓的診斷首先是測量的血壓達到高血壓標準，還必須要檢測出誘發高血壓的病因，即什么疾病和原因引起的高血壓，可通過臨床表現和實驗室檢查及影像學檢查來輔助診斷。與原發性高血壓相比，繼發性高血壓除有血壓高的常見癥狀，如頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸等，還伴有引起高血壓的原發病癥狀。

繼發性高血壓常有以下特點：發病年齡多小于30歲，或大于55歲的新發高血壓患者;無家族史;高血壓程度嚴重（達3級以上），降壓效果差，不易控制;血壓升高伴肢體無力或麻痹（可周期性發作），或伴自發性低血鉀;夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史或兩腎不等大;陣發性高血壓，發作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等;下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及;短時間出現蛋白尿;夜間打鼾，有呼吸暫停;急進性和惡性高血壓;病程進展迅速、靶器官損害嚴重等。

通過多項檢查可以排查繼發性高血壓，包括血尿常規、腎功能、尿酸（排查病因是否為腎病變、腎損傷）;血脂血糖、電解質（尤其查血鉀，排查病因是否為內分泌疾病）;心電圖、24小時動態血壓監測，胸部X線、超聲心動圖和眼底檢查（排查病因是否為血管病變）。

幾種常見繼發性高血壓的診斷如下：

腎實質性高血壓：是最常見的繼發性高血壓，終末期腎病80%～90%合并高血壓。此類型高血壓往往在高血壓升高時已有血尿、蛋白尿和貧血、腎小球濾過功能減退、肌酐清除率下降。如果條件允許，腎穿刺組織學檢查有助于確立診斷。

腎血管性高血壓：是由于單側或雙側腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓。凡進展迅速或突然加重的高血壓，均應懷疑此病。體檢時在上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音，腎動脈造影可明確診斷和確定狹窄部位。

原發性醛固酮增多癥：本病是腎上腺皮質增生或腫瘤分泌過多醛固酮所致。臨床上以長期高血壓伴低血鉀為特征。由于電解質代謝障礙，患者可有肌無力、周期性癱瘓、煩渴、多尿等癥狀。實驗室檢查有低血鉀、高血鈉、代謝性堿中毒、血漿。腎素活性降低、血漿和醛固酮增多。

嗜鉻細胞瘤：臨床表現變化多端，典型的發作表現為陣發性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白。在發作間期可測定血或尿兒茶酚胺或其代謝產物3-甲基-4羥基苦杏仁酸（VMA），如有顯著升高，提示為嗜鉻細胞瘤。超聲、放射性核素檢查等影像學檢查可作定位診斷。

皮質醇增多癥：80%患者有高血壓，同時有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發增多、血糖增高等表現。24小時尿17-羥和尿17-酮類固醇增多、地塞米松抑制實驗和腎上腺皮質激素興奮實驗有助于診斷。顱內蝶鞍X線檢查、腎上腺CT和放射性核素腎上腺掃描可確定病變部位。

主動脈縮窄：患者上臂血壓增高，而下肢血壓不高或降低。主動脈造影可明確診斷。

繼發性高血壓要針對病因治療

繼發性高血壓的治療首先是治療原發疾病。

外科手術：切除過多分泌升高血壓激素的腫瘤，如醛固酮瘤、嗜鉻細胞瘤、垂體ACTH瘤等。

針對病理生理機制選擇合適的口服藥物：常選擇的藥物有ACEI，鈣通道阻滯劑，螺內酯等醛固酮拮抗劑等。如果甲亢引起的血壓升高，需要使用治療甲亢藥物。

祛除誘因或升高血壓的不利因素：有些患者除有原發疾病外，還存在吸煙、飲酒、超重與肥胖、焦慮等誘因，需要盡可能祛除。

監測與隨訪：有些患者手術后仍有血壓輕度升高，有可能要繼續服用降壓藥物，也有些患者可以逐漸減量甚至停藥，還需要長期監測血壓、電解質以及有無長期高血壓引起慢性并發癥的情況。繼發性高血壓原則上主要是針對病因治療，但血壓控制應該更積極。針對不同病因所致繼發性高血壓，血壓控制目標不完全相同。

比如，對于腎實質性高血壓，在針對原發病進行有效治療的同時，應積極控制血壓在130/80mmHg以下，有些情況下需降低到125/75mmHg以下。對于糖尿病患者，也應積極控制血壓在130/80mmHg以下。

繼發性高血壓大多無有效的預防措施。及早發現高血壓并積極查明病因，采取有效的治療手段是避免心腦腎靶器官嚴重并發癥發生的關鍵。在臨床上，繼發性高血壓不同于其他疾病，發病一般較急，病情也很難控制。如果病情較嚴重的話，還容易引起低血壓和休克，甚至死亡。

（編輯荊偉龍）