B超監(jiān)視下水壓灌腸與X線下空氣灌腸治療小兒腸套疊的效果比較

潘祝彬 高群 黃河 盧賢映

[摘要] 目的 觀察比較X線下空氣灌腸與B超監(jiān)視下水壓灌腸治療小兒腸套疊的臨床效果。 方法 回顧性分析2015年1月～2017年5月安徽省兒童醫(yī)院收治的635例急性腸套疊患兒的臨床資料，按腸套疊整復(fù)方法進(jìn)行分組，實驗組為空氣灌腸整復(fù)（262例），對照組為B超監(jiān)視下水壓灌腸整復(fù)（373例）。比較兩組患兒治療效果、復(fù)位時間、C反應(yīng)蛋白（CRP）值，腸功能恢復(fù)時間等指標(biāo)。 結(jié)果 兩組患兒復(fù)位成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；實驗組復(fù)位時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；對照組復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、CRP值及腸功能恢復(fù)時間均優(yōu)于實驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 B超下水壓灌腸臨床療效確切，在復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、CRP值及腸功能恢復(fù)時間上均優(yōu)于X線下空氣灌腸，可作為腸套疊整復(fù)首選方法。

[關(guān)鍵詞] 腸套疊；空氣灌腸；水壓灌腸；超聲

[中圖分類號] R725.743 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）03（b）-0116-04

Effect comparison between hydrostatic reduction under B-ultrasound and air perfusion under X-ray treating children intussusception

PAN Zhubin GAO Qun HUANG He LU Xianying

First Department of Pediatric Surgery， Anhui Provincial Children Hospital， Anhui Province， Hefei 230021， China

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of air perfusion under X-ray and hydrostatic reduction under B-ultrasound scanner treating children intussusception. Methods From January 2015 to May 2017， in Anhui Provincial Children Hospital， the clinical data of 635 children with acute intussusceptions were retrospectively analyzed. According to the therapeutic method， they were divided into two groups， experiment group （262 cases） with air perfusion， control group （373 cases） with hydrostatic enemamonitored by B-ultrasound. The treatment effects， restoration time， CRP， cover time of intestinal function and so on of two groups were compared. Results The successful restoration rate of two groups was compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. The restoration time of experiment group was less than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The recurernce rate， complications， CRP， cover time of restoration function in control group were better than experiment group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The clinical efficacy is accurate and the advantages are obvious with hydrostatic reduction of intussusception under B-ultrasound， and it can be used as the preferred method for the intussusception.

[Key words] Intussusception； Air perfusion； Hydrostatic reduction； Ultrasound

小兒腸套疊是小兒外科最常見急腹癥，高發(fā)是6～9月齡，男女比例相當(dāng)，由于起病急，無特殊征兆，且進(jìn)展迅速，發(fā)病超過48 h極易并發(fā)腸管血運(yùn)障礙甚至危及生命，故及時有效的診斷及治療尤為重要[1]，目前隨著B超診斷技術(shù)的普及及發(fā)展，小兒腸套疊的B超診斷率超過98%，發(fā)生誤診的概率極低，已成為首選檢查方式[2]。治療上以非手術(shù)治療為主，分為X線下空氣灌腸與B超監(jiān)視下水壓灌腸，兩種方式均得到小兒外科醫(yī)師的認(rèn)可及廣泛應(yīng)用。目前國內(nèi)外對兩種方法的研究結(jié)果不盡相同，姚碧輝等[3]、廖媛媛[4]于2016年分別對兩種方法在幾個方面進(jìn)行了比較，在復(fù)位時間上均得出水壓灌腸優(yōu)于空氣灌腸的結(jié)論，但Kaplan等[5]，Carroll等[6]2017年的研究表明水壓灌腸在復(fù)位時間上無優(yōu)勢可言，空氣灌腸在一些方面明顯優(yōu)于水壓灌腸。基于此，本研究通過觀察635例臨床病例，取臨床多項指標(biāo)進(jìn)行比較，了解兩種治療方式的利弊，旨在為小兒外科醫(yī)師提供相關(guān)借鑒，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月～2017年5月安徽省兒童醫(yī)院普外一科收治急性腸套疊患兒635例作為研究對象。按腸套疊整復(fù)方法進(jìn)行分組，實驗組（262例）為空氣灌腸整復(fù)，對照組（373例）為B超監(jiān)視下水壓灌腸整復(fù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒病史<48 h；②患兒病史在48～72 h，但一般情況良好不伴有大量血便，血液動力學(xué)穩(wěn)定；③體格檢查無明顯腹膜炎征象；④B超檢查明確診斷腸套疊。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒病史<72 h，伴有多次血便，血液動力學(xué)不穩(wěn)定，不能耐受灌腸；②具有腹膜炎癥狀或腹部立位片提示存在消化道穿孔可能；③患兒既往存在多次腸套病史（≥3次），家人有手術(shù)探查意愿；④B超明確提示存在消化道畸形或腸道息肉者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 灌腸前準(zhǔn)備 兩組患兒家屬均簽署相關(guān)知情同意書，腹脹患兒予胃腸減壓留置胃管處理，均予適當(dāng)補(bǔ)液，解痙，對癥處理。

1.2.2 方法 實驗組：采取傳統(tǒng)X線空氣灌腸，與放射科醫(yī)生共同完成，灌腸前常規(guī)拍攝腹部立位片，患兒取仰臥位，固定好體位，于肛門處涂抹石蠟油，潤滑后置入Foley導(dǎo)尿管，深度6～10 cm，氣囊內(nèi)充入約20 mL氣體固定，自動控制壓力結(jié)腸注氣機(jī)行空氣灌腸整復(fù)，X線監(jiān)視下觀察套頭變化。對照組：先予B超下再次確定腸套疊位置，團(tuán)塊直徑及腸壁回聲血供等情況，經(jīng)肛門置入Foley尿管，方法同實驗組，隨后將1個三通道裝置接尿管一端，側(cè)管接血壓計監(jiān)視注水壓力，另一端為注水口，調(diào)整輸液架高度190～200 cm，保持血壓計壓力在80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。超聲監(jiān)視下，觀察注水后腸管及腸套疊的變化情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患兒復(fù)位效果 ①復(fù)位率，指腸套疊整復(fù)的成功率；②復(fù)發(fā)率，指短期內(nèi)再次發(fā)生腸套疊的概率，本研究以復(fù)位后48 h為納入時間點[7]；③并發(fā)癥：腸套疊整復(fù)后的常見并發(fā)癥為：嘔吐、腹脹、腹瀉、穿孔及遲發(fā)性穿孔、急性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）等[8]，其中急性穿孔為最危急并發(fā)癥，本研究中主要納入此類并發(fā)癥；④C反應(yīng)蛋白（CRP）值及腸功能恢復(fù)時間等指標(biāo)主要反映整復(fù)后的炎癥及菌群移位的恢復(fù)情況。

1.3.2 兩組患兒特殊類型腸套疊整復(fù)率 ①小腸套疊：即起套點及套頭均位于小腸段的腸套疊，系特殊類型腸套疊，較少見且難于整復(fù)[9]。②病史>48 h的腸套疊：雖病史較長，但由于患兒一般情況尚可，無繼發(fā)病因，故符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但此類患兒灌腸整復(fù)風(fēng)險及并發(fā)癥較大，亦歸入特殊類型腸套疊。③復(fù)位率，指兩種特殊套疊的整復(fù)成功率。

1.3.3 復(fù)位成功標(biāo)準(zhǔn) 實驗組：隨著氣體注入，X線監(jiān)視下顯示迅速擴(kuò)張的結(jié)腸框影，在套頭處氣體受阻呈杯口狀，杯口影慢慢回縮至回盲部附近再次受阻，呈逐漸減小趨勢，突然消失伴隨一連串明亮氣泡影，隨之?dāng)U散至中腹及左腹部，提示小腸進(jìn)氣，整復(fù)成功。對照組：注入的溫鹽水依次經(jīng)直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲及套頭處，超聲監(jiān)視下可顯示水流受阻，呈“半島征”及“杯口征”聲像。進(jìn)而可調(diào)整輸液架高度，變化水壓，可使腫塊逐漸向右下腹移動，變小，直至消失，小腸進(jìn)水。超聲圖像上顯示呈“類葡萄征”或回盲瓣呈“蟹爪樣”運(yùn)動，代表整復(fù)成功[10]。兩組患兒次日出院前均再次行B超復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2或Fisher精確檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)位效果

兩組患兒復(fù)位效果比較，實驗組（空氣灌腸）復(fù)位時間低于對照組（水灌腸），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；實驗組復(fù)發(fā)率、CRP值、腸功能恢復(fù)時間高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組復(fù)位率、并發(fā)癥、住院時間、手術(shù)探查陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。并發(fā)癥：實驗組有3例腸穿孔發(fā)生，對照組1例。實驗組手術(shù)探查13例，2例發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，均為Meckel憩室；對照組手術(shù)探查11例，6例發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，其中3例為Meckel憩室，1例P-J綜合征，1例腸重復(fù)畸形，1例過敏性紫癜。見表2。

2.2 兩組患兒特殊類型腸套疊復(fù)位率

兩組患兒特殊類型腸套疊整復(fù)率比較，實驗組小腸套疊復(fù)位率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；病史>48 h腸套疊，實驗組復(fù)位率低于對照組，由于樣本量較少，兩組復(fù)位率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

小兒腸套疊是因腸功能紊亂導(dǎo)致某一段腸管痙攣，并進(jìn)入其臨近遠(yuǎn)端腸管的內(nèi)部，形成套疊，一般由3層腸管結(jié)構(gòu)構(gòu)成，外層為套鞘，內(nèi)兩層為套入部。病因主要分為功能性和器質(zhì)性兩大類。功能性為多，約占95%，主要繼發(fā)于腸炎，腸功能紊亂，病毒感染，腸痙攣等，而器質(zhì)性病因常見于Meckel憩室、腸重復(fù)畸形，腸道息肉、P-J綜合征、過敏性紫癜、腹腔占位、闌尾因素等[11]。本病發(fā)病的峰值在6～9個月齡患兒，根據(jù)病理分析，若患兒<3個月齡或>5歲，則發(fā)生器質(zhì)性病變的可能性較大[12]。患兒常伴有不同的臨床表現(xiàn)，典型癥狀為嘔吐、陣發(fā)性哭鬧，50%的患兒伴有血便（果醬樣），出現(xiàn)此癥狀時已屬于發(fā)病晚期，慢性腸套疊發(fā)病隱匿，可不伴上述癥狀，臨床容易誤診。故早期診斷及治療是本病的關(guān)鍵，發(fā)病時間與整復(fù)治療成功與否密切相關(guān)。X線下空氣灌腸與B超監(jiān)視下水壓灌腸均為保守治療手段，廣泛應(yīng)用于臨床，本文從以下幾個方面客觀嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶Ρ葍煞N方法的利弊得失，以求得出最佳的治療方法。

首先，水灌腸復(fù)位率略高，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），復(fù)位時間上空氣組優(yōu)于水灌組，這個研究結(jié)果與Flaum等[13]2016年的研究結(jié)果接近，他的研究表明兩組在安全性相當(dāng)?shù)那疤嵯拢諝饨M在速度，沖量及時效性方面均優(yōu)于液體組，這點不難理解，因為同等壓力下，氣體的膨脹速率高于液體。但是，正是由于氣體的迅速膨脹導(dǎo)致復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥、CRP及腸功能恢復(fù)時間對照組（水灌腸）均優(yōu)于實驗組（空氣灌腸），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。原因有幾個方面：①由于空氣整復(fù)時氣體擴(kuò)散快，且進(jìn)行性增加氣柱壓力，套頭受壓移動快，整復(fù)迅速，極易造成回盲部水腫，這是形成復(fù)套的一個重要原因。反觀水灌腸，水柱的移動速度較緩，對腸黏膜的屏障功能破壞小，且有一定的黏膜透析作用，可以有效緩解回盲部水腫問題。本研究與2015年Sadigh等[14]Meta分析值存在少許差異，其分析提示水灌腸組48 h后出現(xiàn)復(fù)套率為3.2%，空氣灌腸組為3.1%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。②由于空氣整復(fù)時形成的短時沖量動能較大，易形成高腹壓，故腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生概率較水灌組略高；實驗組有3例腸穿孔發(fā)生，對照組僅1例；而當(dāng)出現(xiàn)腸穿孔時，根據(jù)波義耳定律由于氣體擴(kuò)散速度快，大量氣腹易并發(fā)腹腔間隔室綜合征，危及生命，水灌則相對安全。③由于溫鹽水灌腸可以起到一定的透析作用，吸收炎性成分，緩解炎癥進(jìn)程[15]，所以通過后期的炎癥指標(biāo)可以看出水灌腸組的全身炎癥包括腸道炎癥方面較空氣腸組略低，CRP值差異有統(tǒng)計學(xué)意義。④由于水灌腸對腸道黏膜的破壞性較小，菌群移位程度較低，所以灌腸后的腸功能恢復(fù)時間也較空氣組略短，Savoie 等[16]2017年的研究顯示腸套疊整復(fù)后的腸功能恢復(fù)并不是抗生素的使用指征，而是在于灌腸過程中的腸道保護(hù)，比如一些輔助藥物的使用等等。

其次，本研究另舉了兩類特殊類型的腸套疊，臨床上也經(jīng)常遇到類似的問題，在小腸套疊和病史> 48 h腸套疊整復(fù)的比較中，雖然兩組由于樣本量較少，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），但單從復(fù)位率上可以看出水灌腸組復(fù)位率略高于空氣腸組，由于小腸套套頭位置較遠(yuǎn)，復(fù)位時空氣的動能損失較大，往往到達(dá)套頭位置時，沖量已慢慢減弱，不如水動能持久有效[17]。另外，由于時間較長套疊，其組織水腫嵌頓較緊，長時間持續(xù)漸進(jìn)性增壓腹部氣體極易造成患兒不耐受，出現(xiàn)并發(fā)癥，而水灌腸，由于水流增壓較緩，且可配合手部按摩，促進(jìn)水流以脈沖形式?jīng)_擊套頭，提高患兒耐受高腹壓的同時，增加整復(fù)概率[18]。當(dāng)?shù)?次灌腸整復(fù)失敗后，如果患兒精神反應(yīng)尚可，無腹膜炎體征，且套頭有移動趨勢的情況下，筆者的經(jīng)驗是延遲重復(fù)灌腸，根據(jù)Carroll[6]的研究表明，延遲重復(fù)灌腸可提高7%的整復(fù)成功率從而避免行外科手術(shù)，而且重復(fù)灌腸間隔時間可從30 min至數(shù)個小時不等，只要患兒一般情況穩(wěn)定。小腸套疊屬于特殊類型的腸套疊，較少見，且整復(fù)困難，多可伴有器質(zhì)性病變[19]，本研究中，實驗組13例手術(shù)，2例發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，對照組11例手術(shù)，6例發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。

第三，放射性問題已經(jīng)有很多文獻(xiàn)探討，超聲下治療可以避免醫(yī)護(hù)人員及患兒受到X線輻射[20]，且在延遲反復(fù)灌腸的病例中更能體現(xiàn)B超監(jiān)視下水灌腸的優(yōu)勢。另外作為小兒外科醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)具備基本的B超診斷及治療腸套疊技術(shù)，因為B超下腸套疊的診斷及治療更具有特征性的改變，誤診率低，方便高效[21]，關(guān)于B超水壓灌腸學(xué)習(xí)曲線的問題，國內(nèi)外尚無文獻(xiàn)報道，筆者的經(jīng)驗是B超設(shè)備的整體移動性更強(qiáng)方便以科室為單位進(jìn)行操作，且住院醫(yī)師手法操作20～50例患兒基本可達(dá)到臨床整復(fù)能力，配合專業(yè)B超醫(yī)生復(fù)查，可對疾病的臨床診治更有把握，加深疾病的臨床認(rèn)識，也有利于多學(xué)科協(xié)作，此方面問題亦可進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，本研究表明B超下水壓灌腸在小兒腸套疊整復(fù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、CRP，腸功能恢復(fù)時間及特殊類型腸套疊的整復(fù)率方面優(yōu)于空氣灌腸，但在復(fù)位時間上略長于后者。B超下水壓灌腸臨床療效確切，優(yōu)勢明顯，可作為腸套疊整復(fù)首選方法，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-11-28 本文編輯：蘇 暢）