心內科康乃馨護理服務在外科安置臨時起搏器患者中的應用效果

溫書敏

[摘要] 目的 探討心內科康乃馨護理服務在安置臨時起搏器的外科患者中的應用效果。 方法 選擇2015年6月～2016年5月在內江市第一人民醫院心內科住院治療的安置臨時起搏器的外科患者183例，按照隨機數字表法分為觀察組（96例）和對照組（87例）。觀察組采用康乃馨護理，對照組采用外科傳統護理。比較兩組患者安裝臨時起搏器后相關并發癥發生情況。 結果 觀察組導管移位、穿刺部位出血和靜脈血栓形成發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）；兩組異常電活動發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。觀察組總并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 心內科康乃馨護理服務可以降低安置臨時起搏器的外科患者的并發癥發生率，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 康乃馨護理服務；臨時起搏器；并發癥

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）03（b）-0134-04

The application effect of carnation care service in patients of cardiological department with temporary pacemaker implantation

WEN Shumin

Department of Cardiology， the First People′s Hospital of NeiJiang， Sichuan Province， Neijiang 641000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of carnation care service in patients of cardiological department with temporary pacemaker implantation. Methods From June 2015 to May 2016， 183 cases of hospitalized patients with surgical implantation of pacemaker in Department of Cardiology， the First People′s Hospital of Neijiang City were selected as the research subjects and divided into the observation group （96 cases） and the control group （87 cases） by random number table. The observation group was given carnation care service and the control group was given traditional surgical nursing. The related complications between the two groups were compared. Results The incidences of catheter displacement， puncture site hemorrhage and venous thrombosis in the observation group were significantly lower than those of control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）， but there was no statistically significant difference in the incidence of abnormal electrical activity （P > 0.05）. The total incidence of complications in the observation group was significantly lower than that of control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion The carnation care service in cardiological department can reduce the incidences of complications in surgical patients with temporary pacemaker implantation. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Carnation nursing service； Temporary pacemaker； Complication.

外科疾病患者常因心律失常需在圍術期安置臨時起搏器，但安置臨時起搏器存在靜脈穿刺損傷、異常電活動、血腫、感染、血栓形成、導管斷裂及起搏失敗等一系列并發癥[1]。由于外科護理人員缺乏對安置有臨時起搏器患者的護理經驗，不能及時發現和處理相關并發癥。為協助外科護理人員對安置臨時起搏器患者的護理工作，預防和減少相關并發癥的發生，心血管內科護理人員成立了名為“起搏使者”的康乃馨護理服務小組，協助外科護理人員的相關工作，取得了良好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月～2016年5在內江市第一人民醫院（以下簡稱“我院”）心內科行介入手術治療、術前心電圖異常并經我院心內科醫生會診后圍術期安置臨時起搏器的患者183例為研究對象。采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，其中觀察組96例，對照組87例。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。兩組在年齡、性別、科室、穿刺部位、手術分級等方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

納入標準：①非心臟手術的外科介入手術患者；②麻醉方式為全身麻醉；③符合安裝臨時起搏器的適應證（竇性心動過緩，并且阿托品激發試驗陽性；無癥狀的永久性或間歇性Ⅱ度Ⅱ型無癥狀的雙束支或三束支阻滯；④動態心電圖記錄到長R-R≥2 s）。

排除標準：①合并陳舊性心肌梗死、擴張性心肌病、心包炎、心力衰竭等嚴重心臟疾病；②偏癱或截癱不能正常活動者。

1.2 研究方法

對照組由患者所在科室護理人員采用外科傳統護理方法進行護理。內容包括：遵醫囑用藥；觀察傷口情況；針對手術過程中表現的不良反應進行對癥處理。

觀察組由心內科康乃馨護理服務小組采用“腦力激蕩法”，分析、總結安置臨時起搏器可能出現的相關并發癥，包括導管移位、出血、異常電活動、感染、血栓形成及導管斷裂等，采用“魚骨圖”分析并發癥的可能原因，協助患者所在科室護理人員進行護理。在外科傳統護理的基礎上，指導護理人員對患者進行護理，包括保護起搏器、保護穿刺點、起搏器工作狀態的檢查并指導患者家屬圍術期陪護的注意事項，如保護起搏器、保護穿刺點等。①心理護理：告訴患者和家屬安裝心臟起搏器的目的和意義，消除患者的疑慮；②手術準備：在床邊安裝，減少人員流動，避免感染；③患者準備：進行手術備皮和開通靜脈；④準備物品：準備好所需的物品和藥品；⑤檢查起搏器的工作狀態，保護患者穿刺部位，并做好防感染措施。兩組均干預1周。

1.3 觀察指標

比較干預后兩組患者安裝臨時起搏器后并發癥發生情況，包括導管移位、出血（皮下血腫、穿刺點滲血和胸腔出血等）、靜脈血栓形成、異常電活動（指起搏器導聯的異常電活動）等[4]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發癥發生情況比較

觀察組導管移位、穿刺部位出血和靜脈血栓形成發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）；兩組異常電活動發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。觀察組總并發癥發生率（15.63%）明顯低于對照組（35.63%），差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

全國衛生系統自2010年起開展“優質護理服務示范工程”活動，提升患者滿意度是開展優質護理的目的，患者對醫療和護理質量要求越來越高，故改善護理服務，規范護理行為，提升護理質量勢在必行[2-3]。我院于2012年設立康乃馨服務崗，它是我院優質護理服務的重要組成部分，我院心內科成立的“起搏使者”康乃馨護理服務小組，為加強臨床護理工作，強化基礎護理，改善護理服務，主動參與了外科安置臨時起搏器患者的護理，及時發現工作中的疏漏，制訂持續改進方案，有效降低了相關并發癥的發生率。

在本研究中，觀察組并發癥的發生率低于對照組，其中觀察組導管移位、穿刺部位出血和靜脈血栓形成的發生率均明顯低于對照組，而兩組患者異常電活動發生率比較，差異無統計學意義。

3.1 康乃馨護理服務活動減少了導管移位的發生率

導管移位是安置臨時起搏器后的常見并發癥，患者自身的活動以及醫療過程中的搬運均是導致導管移位的原因。尤其外科手術患者需在病房和手術室來回搬運，搬運過程中安置有臨時起搏器的肢體的活動，可能導致導管移位、電極松動。全麻患者蘇醒初期可能因意識不清楚，不自主活動肢體導致導管移位。

心內科康乃馨服務小組在研究初期分析導致導管移位的可能原因，并在安置臨時起搏器前20 min做好患者術前訪視，內容包括：收集其一般資料和臨床資料；了解其心理狀態；向患者及家屬溝通安置臨時起搏器后的注意事項；避免肢體的大幅度活動，避免牽拉起搏器導管，每次更換體位后再次檢查起搏器導線與固定部位[5]；起搏器固定位置勿使用手機，避免信息干擾，影響起搏器的正常運行；向責任護士交代安置臨時起搏器后注意觀察心電監護儀上起搏信號是否正常，每班測量導絲外露長度并做好記錄，檢查起搏器連接處是否牢固，位置是否固定完好[6-7]，如有松動及時加強固定，協助患者翻身，避免起搏器導管與其他儀器、引流管交叉和纏繞。本研究中，觀察組起搏器導管移位的發生率明顯低于對照組（χ2 = 4.876、 P < 0.05），提示康乃馨服務活動可以降低導管移位的發生率。

3.2 康乃馨護理服務活動可以降低穿刺部位出血的發生率

安置臨時起搏器后穿刺部位的出血，一般是由于靜脈穿刺損傷、穿刺點包扎過松以及拔出導管后按壓時間不夠引起。而從安置臨時起搏器開始至取出臨時起搏器的整個過程中，包扎固定穿刺點的敷料松動有導致穿刺點出血的可能。

心內科康乃馨護理服務小組分析可能導致患者安置臨時起搏器后穿刺部位出血的原因，分別從患者、患者家屬、醫務人員進行分析，并提出指導意見。患者安置臨時起搏器后，患肢必須制動，經股靜脈徑路的患者避免屈髖運動，減少幅度較大的翻身；協助患者家屬為其翻身，尤其注意翻身時對起搏器導線的保護，減少因牽拉導致的穿刺部位出血；醫務人員應該向患者和家屬詳細講解臨時起搏器的重要性，告知臨時起搏器是患者得以生存的重要保障，床旁指導如何防止導線脫落、折斷，避免出血，讓其積極參與治療[8-9]。觀察固定部位敷貼有無松動，出血并及時處置。

本研究中，發生穿刺部位出血的病例均是由于患者在入睡或意識不清的情況下活動患肢引起，但觀察組出血發生率較對照組低，差異有統計學意義（χ2 = 6.903，P < 0.05），提示康乃馨護理服務可以降低安置臨時起搏器患者穿刺部位出血的發生率。也有研究表明，護理人員加強巡視的頻率和力度，及時發現患者不良體位并協助糾正，反復、具體交代術后注意事項，可以減少穿刺點出血的發生[10]。

3.3 康乃馨護理服務活動減少了穿刺血管血栓形成的發生率

血管內皮損傷、血液高凝狀態和血流緩慢是血栓形成的3個主要因素[11]。術后患者血液處于高凝狀態，是下肢深靜脈血栓形成的高危因素[12-13]。外科手術患者術后凝血因子被激活，血液呈高凝狀態，安置臨時起搏器的患者因靜脈血管損傷，肢體制動，進一步增加了血栓形成的風險。

我院心內康乃馨服務小組通過分析血栓形成的誘因，對安置臨時起搏器后的外科手術患者家屬進行宣教和培訓，幫助和指導患者家屬對穿刺肢體進行按摩，減少血液瘀滯。

本研究中，雖然兩組患者均發生了穿刺血管血栓形成，但觀察組發生率明顯低于對照組低（χ2 = 4.844， P < 0.05），提示康乃馨服務活動降低了穿刺血管血栓形成的發生率。有研究表明，早期下床活動，按摩患肢，促進血液循環，減少血液瘀滯，可以降低血栓形成的發生率[14]，與本研究一致。雖然安置起搏器后早期下床活動不會增加電極脫落、囊袋血腫、傷口出血的發生率[15-16]，但外科手術后當天，尤其是全麻術后，患者一般無法下床活動，手術創傷較大的患者臥床時間會更長，故對安置臨時起搏器后的外科患者早期預防深靜脈血栓形成非常重要，通過按摩患肢，經股靜脈穿刺的指導患者活動術肢足趾促進血液循環[17]，通過觀察雙側肢體皮膚顏色、溫度、徑圍的測量，及早干預，加強術后觀察及指導可有效預防并發癥的發生并對并發癥進行及時評估，可有效降低靜脈血栓形成的發生率[18-24]。另外，若無禁忌，術后早期運用抗凝藥也是預防靜脈血栓的一種方式，在使用過程中注重時長和劑量，確保既達到預防血栓的目的，又可最大限度地降低抗凝藥使用的副作用[25]。

綜上所述，心內科康乃馨護理服務小組協助外科醫務人員指導安置臨時起搏器的患者及家屬在圍術期護理中起到了良好的效果，降低了起搏器導管移位、穿刺部位出血和穿刺血管血栓形成的發生率，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2017-11-06 本文編輯：王 娟）