吳山教授手法治療頸型頸椎病經驗淺析*

王金玲，趙家友，范志勇 ，郭汝松 ，謝美鳳，吳 山△

1廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2廣東省中醫院推拿科

頸椎病主要是由于頸椎椎間盤退行性改變及繼發的病理性改變，使其周圍組織結構出現相應的臨床表現，因受累組織和結構的不同而不同，包括頸型(又稱軟組織型)、神經根型、脊髓型、交感型、椎動脈型、其他型(目前主要指食道壓迫型)。如果兩種以上類型同時存在，稱為“混合型”［1-2］。椎間盤變形，椎體、關節的骨質增生，韌帶鈣化等為其主要的病理性原因［3］。近年來，頸椎病在我國的發病率呈上升趨勢，并且發病年齡趨于年輕化，高發年齡在30～50歲之間，50歲前后為高患病年齡［4-5］。早期干預與治療對控制頸椎病的進展有重要意義，而頸型頸椎病作為所有頸椎病的早期共同表現［6］，臨床特異性不明顯，分布比重相對較大，臨床診療研究意義突出。

吳山教授，全國名老中醫專家學術繼承人，從事推拿臨床工作近30年，對手法治療脊椎及相關骨傷科疾病有獨到見解，擅長配合運用中藥對不同疾病、不同體質患者進行個性化診治?，F將其對頸型頸椎病的治療經驗介紹如下：

1 重視古今理論基礎

1.1 中醫理論為根 頸椎病在祖國醫學中歸于“痹癥”“筋病”“肩背痛”“頸肩痛”等范疇［7-8］?！夺t林改錯·痹癥有瘀血說》指出：“凡肩痛，臂痛，腰痛，腿痛，或周身疼痛，總名曰痹癥?！痹陬i型頸椎病中患者主要表現以頸肩部疼痛為主，而疼痛形式亦不固定，《癥因脈治·痹證論》曰：“痹者閉也，經絡閉塞，麻痹不仁，或攻注作疼，或凝結關節，或重著難移，手足偏廢，故名曰痹?！睔v來對于頸椎病的辨病施治，皆從痹癥病因病機出發。病因主要分內外之因，外因《黃帝內經》有云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，風寒濕三邪侵犯機體，或單獨致病，或相互夾雜合而為因；內因主要從肝腎、氣血考慮，《素問·陰陽應象大論篇》曰：“腎主骨髓”“腎充則髓實”，故腎虛骨髓不能充盈，進而發病，同時腎虛不能溫煦機體，加劇了寒濕在體內的聚集，對于病情的遷延反復有重要影響；《證治準繩》指出：“頸項強急之證，多由邪客三陽經也，寒搏則筋急，風搏則筋弛?！薄端貑枴ち澆叵笳撈吩唬骸案握撸T極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋”，筋病以肝論治，而頸項部的拘緊攣急首屬筋病，肝氣不足易使筋失濡潤發而為病。

吳山教授在頸椎疾病的臨證過程中強調中醫理論知識應當作為臨床治療的根本，以此為基礎正確把握整個診療方向。從中醫整體觀考慮，頸型頸椎病實則是頸椎疾患的早期癥狀，其病在肉在筋，大部分尚未及骨，手法治療的優勢性更加凸顯。主要病機在內由于肝腎不足，氣血失養、筋骨失衡，且需重視脾胃在頸型頸椎病中的重要作用，脾主肉，而脾胃主司氣血運化分布，對于此型頸椎病有著重要意義；在外風寒濕三氣對痹病形成有重要影響，而吳教授認為寒濕之氣對于頸型頸椎病影響更甚，寒氣凝滯、濕性重濁，此二者夾雜而至，凝滯于筋肉，導致氣血運行不暢，“不通則痛”，發為本病。此外，吳山教授認為病必有“因”，除內外之因外，誘因也非常重要，七情五志不暢、勞倦作息以及跌撲外傷皆需注意。

1.2 現代醫學為用 現代醫學中頸型頸椎病是頸椎病中最主要的分型，相關研究［5］指出其癥狀屬于其他型頸椎病的早期共同表現。頸型頸椎病的突出表現為頸痛與頸項部僵硬，且疼痛時可伴頭暈表現，偶有患者存在肩部與手臂的放射痛，解剖學上的改變主要表現為生理曲度改變或無變化，少數患者存在輕度椎間隙狹窄，極少數有骨贅增生［9］。病機上目前認為頸型頸椎病是由于生物力學動、靜態平衡被打破，有學者［10］認為主要是肌肉組織的維系能力下降導致；生化角度主要包含外界相關因子如風寒濕引起的無菌性炎癥，長期低頭作業引起的勞損，造成體內相關致病物質如一氧化氮的生成［11］，或因其他精神、炎癥、氣候造成肌肉新陳代謝紊亂、生物化學失衡。

吳山教授首先強調解剖知識研習，他認為頸椎病的手法使用安全性的前提必然是對頸椎解剖的熟識，且運用手法的療效亦與解剖定點準確密不可分；其次，他從生物力學動、靜態失衡角度出發與筋骨力學失衡有機融合，通過力學三要素：大小、方向、作用點來細化手法的作用機理，減少初學者理解難度；最后，吳山教授認為基于現代醫學理論的體液調節、化學失衡皆是客觀指標，對于疾病后期的養護、康復有指導意義。

2 重視臨床證據，強調鑒別診斷

2.1 特色臨床查體 頸型頸椎病在臨床表現中特異性較少，臨床查體最明顯的表現是壓痛，同時急性期可見明顯的脊椎活動受限，壓痛的部位包括全部頸椎棘旁及胸1～7棘旁，以及相關走行肌肉，包括胸鎖乳突肌、斜方肌、岡上及岡下?。?］，同樣不具有臨床特異性。吳山教授作為林氏學術思想繼承人，在臨床中運用摸法這一特色查體，使用摸骨及摸筋的診查方法。通過拇指觸診法，從骨節向上推行沿棘突兩側得出觸診路線，主要觀察指標為路線彎曲度及上下起伏度，注意是否有壓痛點及放射痛；通過骨節觸診法主要檢查脊柱及關節情況，包括檢查脊柱的曲度，關節活動度，棘突、橫突、關節突的解剖是否特殊，及是否存在頸椎滑脫的階梯感情況；通過肌肉筋膜觸診法，找到脊柱體表存在的“反應點”及“敏感點”，主要包括痛點及條索物的診查，最后注意局部部位、性質、膚溫是否存在異常［12］。

吳教授在臨證中還對常見病灶點進行總結：頸椎橫突以頸椎2～5橫突上最易找到壓痛點；岡上肌、斜方肌上部壓痛點對于頸部活動影響較為明顯，此處壓痛常見頸部放射痛；壓痛最為明顯的區域常表現在岡下??；頸項、前額出現疼痛時常可在同側肩胛提肌、肩胛骨內側找到壓痛點［13］。

2.2 結合現代醫學手段 頸椎病診療常規中，現代醫學手段在診斷中的作用不可忽視，不論從明確診斷還是治療安全性方面，合理運用現代醫學診查手段是每位醫護者應當重視的。吳山教授在臨證中注重結合輔助檢查評估病情。他認為實施手法治療頸椎病前，應該結合病情合理選擇醫學影像手段，目前要考慮臨床常用的X線片、CT、MR的特點靈活使用。

作為最普遍的影像診查手段，通過X線觀察頸椎軸線改變，如頸椎變直、反曲和滑脫，而頸型頸椎病在影像學上改變不明顯，主要以頸椎曲度改變為主，造成神經根輕度刺激，反射至其他部位，引起局部肌肉痙攣，從而引起癥狀［14］。吳山教授指出X線的合理使用在診療中十分必要，尤其在鑒別診斷方面起到重要作用，例如檢查時手下感受到階梯感時應當首先通過X線檢查了解是否存在滑脫；年老患者應警惕是否存在骨質改變，通過X線排除手法禁忌以保證安全性。CT相較于X線片而言具有更加直觀的作用，對退變椎間盤的膨出或突出顯示比較明確，且能對脊神經根或脊髓的壓迫有所表現［15］。吳教授認為CT有著優于X線片的作用，但考慮到臨床中患者可接受程度及經濟等其他綜合因素，對于頸型頸椎病患者不作為首選，但如果患者合并神經癥狀明顯，應當通過CT鑒別神經根型頸椎病。MR檢查作為目前影像學中比較先進的手段，對于軟組織的改變尤其直觀，吳教授指出出現頸椎手法的實施禁忌癥如脊髓型頸椎病、脊椎占位性病變等就需要通過MR來明確診斷。但同樣由于費用及相關醫療單位設備環境問題，CT、MR等手段可能尚未普及，所以臨床中當需仔細詢問病史，結合查體，做好初步的影像學檢查，才能排除禁忌癥，增加安全性。

2.3 強調鑒別診斷 頸型頸椎病病變程度相對較輕，特異性表現不明顯，因此吳山教授強調注意鑒別診斷，排除施術禁忌癥以及根據病情不同合理使用手法。其鑒別內容十分廣泛，主要包括以下方面。首先注意完善病史與查體，既往是否有外傷史，注意與外傷引起的寰樞關節脫位等疾病相鑒別，完善影像學檢查，重視體格檢查，有研究［16-17］認為當壓痛點不在棘突及其兩側，而出現單側痛性肌束時應當與落枕鑒別；其次應該根據病史排除腫瘤、結核、風濕性疾病等，選擇輔助檢查手段，了解是否存在占位、骨質破壞、風濕免疫等問題，充分掌握病情后方能進行手法治療，否則可能會加重病情甚至出現嚴重后果；最后應當與其他型頸椎病相鑒別，頸型頸椎病癥狀較輕、病程較短，體查無明顯特異性改變，影像學主要表現在生理曲度輕度改變或不變，少有增生等異常，屬于其他各型頸椎病早期癥狀。吳教授指出鑒別診斷當重視病史、查體與輔助檢查，只有綜合把握病情，才能做到診斷明確、治療安全。

3 手法操作

3.1 準備 以右側為例，患者先取端坐位，通過手下摸法觸摸棘突兩側，結合影像學改變，對發病節段做出判斷，對發病節段 C1～2、C3～5、6～7分為上、中、下段，患者放松，兩手垂直下放，前屈分別屈頭(上段不用屈曲或略屈曲，中段 15°，下段 30°)［18］，見圖1。

圖1 術前準備姿勢

3.2 操作 頸椎上段病變，術者站立于患者后方偏左，術者右手拇指壓住患者右側頸椎2、3間隙旁，其余四指環扣頸椎，固定患處，頸椎不屈曲或屈約5°，并向左側旋轉約45°狀態，左手手臂環過患者下頜，手指略撐開，環抱患者枕后部，并固定，使患者左側顳部貼近術者胸前，借助術者自身脊柱的旋轉帶動患者頸椎向左向后旋轉，逐漸增大角度，感覺有阻力感時給予快速穩重的力，此時可聽到“咯噠”聲響，或手下有關節移動感，手法結束［15］，見圖 2。

圖2 手法操作

手法前準備狀態中放松并根據施術部位分節段屈曲，可以增加椎間隙、松動關節，緩解肌肉緊張痙攣，提高手法治療的安全性及有效性；而施術者手下的定點，可以通過手法施力的節段定位，使病變節段處于旋轉中心，在治療中使其受到最大作用力，同時不相關的節段也可遠離旋轉中心，另一方面因其不同屈曲程度，最后完成手法實施路徑包括圓弧形，橢圓弧形，拋物線運動，通過不同作用力方向增加定位的準確性，增強手法的臨床療效［14］。

4 典型病例

首診：劉某，女，46歲，會計，2017年5月8日初診。主訴：頸部酸痛2月余，伴左側上肢麻木半月，加重3天。患者在2個月前無明顯誘因出現頸部酸痛，仰頭及轉頭時癥狀加重，半月前感左側肩臂手疼痛、脹麻，咳嗽或打噴嚏時癥狀不加重，無頭暈惡心，3天前受寒后癥狀加重，病程中無頭暈，無惡心、嘔吐，食納欠佳，眠可，大便偏溏。舌淡苔白膩，有齒痕。經期推遲，色淡暗。查體：頸部生理弧度變直，C3～7棘突及棘突旁壓痛陽性，左側更甚，頸椎旁肌、胸1～7椎旁及斜方肌壓痛，岡上肌、岡下肌輕度壓痛。左側臂叢神經牽拉試驗弱陽性，雙側Hoffmam(-)，舌質淡，苔白膩，脈滑。DR：頸椎退行性變，頸椎生理曲度變直，C3～7椎體緣見骨質增生，未見滑脫，椎間隙無明顯狹窄(圖3—4)，診斷為頸型頸椎病。中醫辨證：痹證，肝腎不足，痰濕瘀阻。

圖3 頸椎正位片

圖4 頸椎側位片

治療采用局部放松手法、定點旋轉扳法及獨活寄生湯加白術10 g，甘草6 g，山藥10 g，制川烏6 g，制草烏6 g。1劑/d，水煎服，同時囑患者避風寒，注意休息，睡硬床、坐硬板凳，做聳肩放松等功能鍛煉，實施手法后患者頸部僵硬有所緩解，1周2次，治療后患者頸部酸痛明顯緩解，左上肢麻木稍好轉。治療3周后患者頸部不適感消失，上肢麻木感未出現。查體：頸部生理弧度輕度變直，C3～7棘突及棘突旁無明顯壓痛，左側臂叢神經牽拉試驗(-)，雙側Hoffmam(-)，臨床癥狀基本消失。2個月后電話隨訪：患者已無明顯頸部酸痛，長期伏案時頸部偶見酸脹感，左側肩臂無麻木感，余癥狀皆無，工作、生活質量較前明顯提高。

按 本病患者為年輕女性，病程較短，吳山教授通過中醫整體觀考慮患者先天不足，后因工作性質導致后天失養，存在肝腎不足，加之外邪侵襲發為本病。查體符合頸型頸椎病表現，通過頸椎影像學檢查明確診斷，排除手法禁忌癥后施以手法治療，放松局部緊張軟組織，再實施林氏正骨定點旋轉扳法正骨理筋，使筋骨皮肉處于穩態環境。同時予中藥湯劑內外兼治，以治病求本為則，首先補肝腎之不足，且因嶺南地域氣候特點以濕邪為主，而且頸型頸椎病的發病特點主要在筋肉，祛濕化瘀之時兼以健脾益氣。通過湯藥內治與手法外治相結合，最終取得好的臨床療效。但吳教授也指出諸病皆在于養，康復后患者自身生活習慣的改變與調護能有效控制疾病的復發與進展。

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