創(chuàng)傷后慢性骨髓炎致病菌分布特點(diǎn)及耐藥性分析*

王 飛，李闖兵，黃 強(qiáng)，高秋明

解放軍蘭州總醫(yī)院全軍骨科中心創(chuàng)傷骨科，甘肅 蘭州 730050

創(chuàng)傷后慢性骨髓炎是長骨骨折后嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率取決于骨折的嚴(yán)重程度和部位，開放性骨折以及合并肥胖、糖尿病和外周血管疾病的患者發(fā)生率較高［1］。研究表明［2］不穩(wěn)定的骨折斷端更易發(fā)生感染，內(nèi)固定材料在穩(wěn)定骨折斷端的同時(shí)也為細(xì)菌感染提供了適宜環(huán)境。在骨折術(shù)后感染患者的內(nèi)固定表面和骨折斷端以及周圍組織中均可檢測(cè)到細(xì)菌生物膜(bacterial biofilm，BBF)。BBF的存在是慢性骨髓炎感染遷延不愈的重要因素［3］。目前臨床提高抗感染效率的途徑均是在使用敏感抗生素的基礎(chǔ)上提高局部抗生素的濃度。本研究回顧性分析解放軍蘭州總醫(yī)院骨科中心創(chuàng)傷骨科收治的創(chuàng)傷后慢性骨髓炎患者資料，分析感染骨組織的微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，以獲取本地區(qū)創(chuàng)傷后慢性骨髓炎細(xì)菌譜分布和耐藥性特點(diǎn)，為臨床應(yīng)用抗生素提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年1月至2017年1月解放軍蘭州總醫(yī)院骨科中心創(chuàng)傷骨科收治的被診斷為創(chuàng)傷后慢性骨髓炎的患者112例，排除7例(術(shù)前1周使用抗生素4例，菌培養(yǎng)陰性3例)，本研究共納入患者105例，其中男82例，女23例；年齡14～67歲；開放性骨折67例，閉合性骨折38例；病變部位：脛骨60例，股骨38例，肱骨3例，橈骨2例，骨盆1例，跟骨1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國際通用標(biāo)準(zhǔn)［4］執(zhí)行。

1.3 鑒定致病菌方法 結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中所見，明確感染范圍，術(shù)中徹底清創(chuàng)，采集患處感染骨組織及周圍軟組織標(biāo)本，每例至少留取5個(gè)標(biāo)本，2小時(shí)內(nèi)送檢。先經(jīng)肉湯增菌培養(yǎng)，后接種于血瓊脂平板上培養(yǎng)。初步分離細(xì)菌后，提取純菌落，使用VITEK2全自動(dòng)藥敏檢定系統(tǒng)(梅里埃公司，法國)進(jìn)行微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。培養(yǎng)結(jié)果中將至少3份標(biāo)本中同時(shí)出現(xiàn)的細(xì)菌確定為致病菌。

2 結(jié)果

2.1 致病菌檢出率 105例患者共檢出致病菌23種，112株。其中格蘭陽性菌10種，53株，占致病菌總檢出率的47.32%。革蘭陽性菌中檢出率排前四的依次為金黃色葡萄球菌19株(16.96%)，表皮葡萄球菌11株(9.82%)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌9株(8.04%)，糞腸球菌6株(5.36%)。檢出格蘭陰性菌13種，59株，占致病菌總檢出率的52.68%。格蘭陽性菌中檢出率排前四的依次為銅綠假單胞菌15株(13.39%)，陰溝腸桿菌13株(11.61%)，大腸埃希菌10株(8.93%)，肺炎克雷伯菌5株(4.46%)，余檢出致病菌詳見表1。

表1 致病菌檢出構(gòu)成比

2.2 主要革蘭陽性致病菌的耐藥率 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、糞腸球菌對(duì)萬古霉素均無耐藥，對(duì)利奈唑烷和亞胺培南耐藥率較低；4種致病菌對(duì)青霉素百分百耐藥，耐藥率較高的還有紅霉素、氯霉素、克林霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星，見表2。

表2 主要革蘭陽性致病菌耐藥率

2.3 主要革蘭陰性致病菌的耐藥率 銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南均無耐藥，1株(6.67%)銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南耐藥，對(duì)阿米卡星、頭孢他啶耐藥率相對(duì)較低；4種致病菌對(duì)頭孢唑林、氨芐西林高耐藥，除14株(93.33%)銅綠假單胞菌外，余3種致病菌對(duì)頭孢唑林菌百分百耐藥；銅綠假單胞菌(6.67%)、大腸埃希菌(20.00%)對(duì)妥布霉素較敏感，肺炎克雷伯菌對(duì)妥布霉素耐藥率為100%，見表3。

表3 主要格蘭陰性致病菌耐藥率

3 討論

由于人口結(jié)構(gòu)趨于老齡化、交通事故頻發(fā)、骨科內(nèi)植物的應(yīng)用等因素，使得創(chuàng)傷后或術(shù)后慢性骨髓炎越來越多見。調(diào)查顯示［5-7］，擇期手術(shù)中閉合性骨折術(shù)后發(fā)生慢性骨髓炎的幾率為1%～5%，開放性骨折根據(jù)Ⅰ～Ⅲ型損傷程度的不同，術(shù)后發(fā)生慢性骨髓炎的幾率為3%～50%，內(nèi)植物術(shù)后引起慢性骨髓炎的幾率為5%，無污染手術(shù)后發(fā)生深部組織感染的幾率為5%，污染手術(shù)后發(fā)生深部組織感染的幾率則上升至20%以上。

慢性骨髓炎致病菌的確定方法有竇道分泌物和術(shù)中感染組織培養(yǎng)。有學(xué)者［8］對(duì)竇道細(xì)菌培養(yǎng)在診斷慢性骨髓炎中的臨床價(jià)值進(jìn)行了研究，顯示竇道分泌物培養(yǎng)結(jié)果與術(shù)中感染組織培養(yǎng)結(jié)果符合率為67.30%，所以感染骨組織培養(yǎng)仍是確定慢性骨髓炎致病菌的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床報(bào)道骨組織培養(yǎng)假陰性率高達(dá)40%，主要?dú)w因于取樣誤差和BBF的存在［9］。BBF主要存在于慢性創(chuàng)面中，在急性創(chuàng)面其形成和作用并不明顯。BBF先定植于壞死組織、壞死骨、異物表面，然后深入其內(nèi)部，這種膜結(jié)構(gòu)為細(xì)菌提供了屏障保護(hù)作用，使細(xì)菌免于機(jī)體自身免疫和抗生素的殺滅作用。BBF底層的細(xì)菌因?yàn)槿毖酰玛惔x速率大幅下降，這些不活躍的菌群大多對(duì)抗生素不敏感，一旦停用抗生素，其新陳代謝重新變得活躍，并對(duì)之前的抗生素產(chǎn)生耐藥［10］，這也是慢性骨髓炎病程中感染難以控制且易復(fù)發(fā)的重要原因。全身應(yīng)用抗生素對(duì)BBF的作用極其有限，因?yàn)樯锬?duì)抗生素的抵抗力較普通細(xì)菌高100～1 000倍，所以目前臨床在使用敏感抗生素的基礎(chǔ)上提高局部抗生素的濃度來提高抗感染效率。有研究證實(shí)［11］，萬古霉素和美羅培南能夠破壞或抑制BBF的形成，本研究中萬古霉素和美羅培南對(duì)致病菌的高度敏感性也印證了這一結(jié)論。為了有效減少創(chuàng)傷后慢性骨髓炎的發(fā)生，學(xué)者們正在致力于抗生素涂層內(nèi)固定物和生物膜與不同內(nèi)固定物的親和性的研究［12］。

本研究顯示檢出率最高的致病菌是金黃色葡萄球菌(16.96%)，但總體而言，革蘭陰性菌(52.68%)占比高于革蘭陽性菌(47.32%)，這與國內(nèi)同期一些學(xué)者研究結(jié)果相左，喬林等［13］對(duì)北京地區(qū)多中心創(chuàng)傷后慢性骨髓炎患者致病菌分布進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌占致病菌總檢出率的56.59%，革蘭陰性菌占43.41%。導(dǎo)致研究結(jié)果不一致的原因可能是不同地區(qū)溫度、空氣濕度及衛(wèi)生防疫水平的差異使得慢性骨髓炎致病菌的分布特點(diǎn)也不盡相同。另有研究表明［14］，慢性骨髓炎細(xì)菌譜正發(fā)生著變化，革蘭陰性菌在致病菌中占比逐漸增加，這與本研究結(jié)果相一致。查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)缺乏本地區(qū)以往有關(guān)慢性骨髓炎致病菌和耐藥性特點(diǎn)的文獻(xiàn)，所以無法對(duì)本地區(qū)近些年慢性骨髓炎細(xì)菌譜進(jìn)行縱向比較，這是本研究的不足之處。

創(chuàng)傷后慢性骨髓炎僅以手術(shù)治療并不能徹底清除感染，同時(shí)還應(yīng)輔助應(yīng)用抗生素。但目前對(duì)于抗生素的應(yīng)用時(shí)機(jī)、應(yīng)用時(shí)長、給藥途徑、成年人與兒童用量和時(shí)長等方面均無指南指導(dǎo)，大多臨床醫(yī)生根據(jù)以往的治療經(jīng)驗(yàn)，用藥缺乏個(gè)體化和針對(duì)性。本研究旨在了解本地區(qū)近年來創(chuàng)傷后慢性骨髓炎致病菌分布及耐藥性特點(diǎn)，以期為臨床合理應(yīng)用抗生素提供依據(jù)。

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