增損葫蘆巴丸治療子宮內膜異位癥所致痛經療效觀察

張春花

天水市第一人民醫院中醫科，甘肅 天水 741000

子宮內膜組織(腺體和間質)出現在子宮體以外的部位時稱為子宮內膜異位癥(包括子宮腺肌病)，雖為良性病變，但其生長、浸潤、反復出血，可形成結節及包塊，引起疼痛和不孕等［1-3］。其主要臨床表現為痛經，嚴重影響了患者的生活質量，手術及激素治療復發率高而成為難治病。中醫通過辨證施治、保留灌腸、外敷及針灸等多途徑治療，取得了一定效果［4-5］。故尋求有效的中藥復方制劑成為婦科醫生研究的方向。近年來，筆者經過多年的臨床實踐，總結出“陽虛寒凝夾瘀”是該病的主要病機之一，并根據此病機特點采用溫經助陽、逐瘀行氣止痛之法，用古方“葫蘆巴丸”加減治療，療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 45例子宮內膜異位癥所致痛經患者均來自天水市第一人民醫院住院及婦科門診，患者年齡20～45歲，平均32.5歲；病程6個月至20年，平均4.85年；其中單純性內膜異位癥患者20例，單純性腺肌病15例，內膜異位癥合并腺肌病患者10例；痛經輕度4例，中度25例，重度16例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《子宮內膜異位癥的診斷與治療規范》［6］制定：1)漸進性痛經；2)經期少腹、腰骶部不適，進行性加劇；3)周期性直腸刺激癥狀，進行性加劇；4)子宮骶骨韌帶、后穹窿或子宮狹部觸痛性結節；5)B超見巧克力囊腫或月經前后附件包塊大小變化明顯；6)B超見子宮均勻增大或子宮肌層回聲不均，子宮前后壁彌漫性且不對稱增厚，或結節樣增厚但無包膜；7)經開腹或腹腔鏡手術證實患有子宮內膜異位者。凡有1)、2)、3)、6)其中 1 項并同時具有 4)、5)、7)其中1項即可診斷。

1.2.2 中醫證候標準［7］1)經行腹痛，得溫痛減；2)非經期下腹疼痛、不適感，經期加重，小腹發涼，喜溫；3)月經推遲、量少、色暗或挾血塊；4)畏寒，神疲乏力，四末不溫；5)帶下量多，色白，或大便稀；6)舌黯紅或淡黯，或邊尖有瘀斑瘀點，舌苔薄白或膩，脈弦或沉緊或沉細。具備以上第1)、2)其中1項和3)、4)、5)其中1項及第6)項即可診為寒凝血瘀證。

1.3 納入標準 納入：1)符合上述疾病診斷標準及中醫辨證標準者；2)年齡20～45歲者；3)未絕經婦女；4)非手術適應癥者；5)無內科合病癥；6)近半年無計劃妊娠者。

1.4 療效標準［7］臨床痊愈：疼痛癥狀全部消失，數字評分法(NRS)疼痛評分減少至0；顯效：疼痛明顯減輕，疼痛癥狀積分減少1/2以上，NRS減少1/2以上；有效：疼痛較治療前減輕，但仍感疼痛，疼痛癥狀積分減少 1/4～1/2；NRS 減少 1/4～1/2；無效：疼痛與治療前比較無變化或加重，癥狀積分減少不足1/4或加重；NRS減少不足1/4或加重。

1.5 治療方法 將葫蘆巴丸改丸劑為湯劑并以此為基礎方加減治療，藥物組成：葫蘆巴15g，巴戟天15g，三棱 10 g，黨參 15 g，吳茱萸 6 g，小茴香6 g，臺烏藥 10 g，延胡索 10 g，丹參 15 g，赤芍15 g，川牛膝15 g，鉤藤15 g，紫貝齒(另包，先煎)15 g。1劑/d，水煎取汁200 mL，分早晚2次服用。經期不停藥(月經量多時停藥)，連用3個月。治療期間不服用與本病治療有關的藥物，以免影響療效判斷。

1.6 觀察指標 每月于月經后由醫師詳細記錄患者的臨床癥狀及體征(包括疼痛情況、月經情況、伴見癥狀和舌脈)；以NRS對疼痛做出評價；治療前后檢測患者血清Ca125變化情況。

1.7 統計學方法 采用SAS 8.2統計軟件分析數據，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 臨床療效 治療3個月后，45例患者痊愈14例(31.1%)，顯效18例(40.0%)，有效 9例(20.0%)，無效4例(8.9%)，總有效率為91.1%。

2.2 NRS評分 NRS評分治療后均下降，與治療前比較第1、2、3個月NRS評分差異有統計學意義(P＜0.01)，見表 1。

表1 45例患者治療前后NRS評分變化(±s) 分

表1 45例患者治療前后NRS評分變化(±s) 分

時間 NRS評分治療前 6.50±1.21治療1個月 3.40±2.04治療2個月 2.56±1.83治療3個月 1.83±1.52

2.3 主要癥狀與體征療效情況 45例患者主要癥狀與體征的療效比較結果見表2。

表2 45例患者主要癥狀與體征的療效比較

2.4 血Ca125變化情況 治療后血清Ca125為(30.36±25.08)U/mL，低 于 治 療 前 的 (50.23±22.21)U/mL，治療前后比較差異有統計學意義(P≤0.01)。

2.5 安全性 患者服藥期間未出現過敏反應，2例自覺腹脹。

3 討論

子宮內膜異位癥，包括子宮腺肌病，屬婦科疑難雜癥，手術及激素治療復發率高，副作用大，中醫藥治療有較大優勢，其疼痛是最主要的癥狀之一，也是患者求治的主要原因。根據其臨床表現該病在中醫學中歸屬于“痛經”“不孕”“癥瘕”等范疇，目前中醫對該病辨證多以血瘀立論，治療以活血化瘀，行氣止痛為主［8-10］。本病根本病因在于腎虛陽弱，亦即天癸中陽水不足，陽不足即元氣亦弱，陽氣弱，則氣化不利，氣化不利即不能運化水濕，溶解痰濁脂膜，又不能助沖任，調肝氣，溫子宮，煦血海，正如《景岳全書·命門余義》中所說：“五臟之陽氣，非此(指腎命門)不能發。”如腎陽不足，心肝之氣亦不得抒發，則氣機郁滯，肝郁易凝痰，脾胃之氣不能升發，則精液水濕亦凝聚成痰濕，子宮沖任得不到腎陽之溫化，使痰濕脂濁蘊阻，且陽虛氣弱，血行不暢，又易致瘀，痰濕脂膜與血瘀相合，形成膜樣血瘀。故以宋代《太平惠民和劑局方》所載葫蘆芭丸為基礎方加減治療。臨床實踐證明其減輕和緩解痛經的效果顯著，且能提高受孕率。

方中葫蘆巴性溫味苦，有溫腎陽、祛寒濕、止痛之功。尚明英等［11］研究表明葫蘆巴補腎壯陽作用的物質基礎是種子中鋅、錳含量較高，據研究補腎中藥中鋅、錳的含量均較高，如果體內缺乏鋅、錳將導致性功能紊亂。蘭衛等［12］認為葫蘆巴種子所含甾體皂苷類有利尿、抗炎作用。巴戟天為補腎壯陽、祛寒止痛之良藥。二者均為君藥，能補腎暖宮，溫陽活血，不僅有活血化瘀，推動氣血暢行的作用，而且有溫煦陽氣，暖宮解瘀，助三棱逐瘀，消除子宮瘀凝的深層含義。子宮內膜異位癥屬血瘀重癥，道深途遠，由脂膜、痰濕、瘀血凝結而成，非峻品逐瘀不足以直搗窠臼。而三棱在攻逐血瘀方面較桃仁、紅花效果更佳；黨參扶正固本，以防化瘀藥物損傷正氣；吳茱萸暖肝，解郁降逆；小茴香溫腎、散寒止痛、理氣和中，故其對痛經伴嘔吐、腹瀉者可謂一舉三得，二者均辛苦熱，同用加強散寒止痛之功；烏藥下通少陰腎經而溫蘊之，上理脾胃之氣，順氣解郁；延胡索不僅化瘀，又為止痛良藥；丹參、赤芍性寒，活血化瘀，調經止痛，此乃通則不痛之意義也，且能防止溫熱藥過熱之弊［13］；川牛膝補腎活血通經，引血下行，動中有靜，靜中有動，動靜結合，能使諸藥作用直達病所而不傷正；鉤藤、紫貝齒寧心安神，鎮靜熄風，鎮痛。全方雖重在治標以鎮痛，但亦有溫陽補腎，平肝寧心的治本之意，標本兼顧亦此方之意，故組方嚴謹，療效明顯，值得臨床推廣應用。

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