公立醫院醫療檔案管理信息化問題研究

巴雪 阿合湖·巴合提 邢荻 王悅

【摘要】醫療檔案管理作為醫院管理的重要組成部分，對提高醫院管理水平具有重要意義。傳統的醫療檔案管理方式已逐漸被信息化管理所取代，但并不證明現如今的信息化醫療檔案管理就是完美的，仍需要進一步完善。本文就當前醫院醫療檔案管理信息化存在的不足進行了分析，并提供了對應的改進措施。

【關鍵詞】醫療檔案管理；醫療檔案管理信息化；醫院管理信息系統

醫療檔案是指醫院在過去的醫療業務活動過程中形成的，記載醫療活動過程、醫療活動細節以及醫療活動結果的資料。醫療檔案不僅有大量的醫療活動及醫療管理的有用信息，而且也是處理醫療糾紛的證據，同時還可以為醫學教育及科學研究提供有用的資料。隨著信息技術的廣泛應用，隨著醫院管理的全面信息化，醫療檔案管理也出現了一些新特點，管理方式也會隨之發生變化。

一、醫療檔案管理信息化的特點

（一）共享速度快。醫務人員通過計算機網絡可以遠程存取病人醫療檔案，在幾分鐘、甚至幾秒鐘就能把數據傳往所需的地方。在急診時，醫療檔案中的信息可以及時地查出并顯示在醫師面前，便于醫師對患者既往病史的了解。

（二）儲存容量大。由于計算機存儲技術尤其是光盤技術的進步，醫療檔案信息化系統數據庫的存儲容量是相當巨大的，即便是病人隨身攜帶的健康卡， 其容量也是可觀的。

（三）運用便捷。醫務人員使用醫療檔案信息系統可以方便地存儲、檢索、復制和瀏覽醫療檔案，可以快捷準確地開展各種科學研究和統計分析工作，大大減少人工收集和錄入數據的工作量，從而有效提高工作質量和工作效率。

二、醫療檔案的信息化管理存在的問題

（一）醫療檔案管理功能不全。首先，現有的醫院管理信息系統對醫療檔案的管理缺少控制功能。醫療檔案是具有法律效力的醫療文書，是對已經發生的醫療活動的真實記錄，不允許隨意修改或刪除。但現狀是，大部分已投入使用的管理信息系統對于醫療檔案的修改及刪除等操作并沒有嚴格的控制功能，例如住院醫生的醫囑甚至在執行完以后還可以補寫或修改，這樣的醫囑檔案明顯缺少公信力。其次，病人及其家屬對自己的病情及治療方案有知情權，但是目前已使用的系統均未設計此項功能，沒有與患者及利益相關者交互的功能。患者及家屬無法查閱醫療檔案，一旦發生醫療糾紛，醫療檔案的記錄不被認可的現象自然會發生。

（二）醫院管理信息系統缺少統一的設計規范。醫療檔案的信息化管理強調的是在醫院內部以及醫療機構之間以人為中心的信息集成。然而醫療檔案的信息化管理往往是依附于信息化應用系統展開的，這就涉及不同的軟件公司和不同的軟件，程序設計人員又偏重于不同的表達方式，難免出現差異。雖然國家有關部門和衛生部門出臺了一系列規范和標準，但仍無法滿足信息化建設的需要，造成了我國至今沒有一個完整的、能夠支持區域醫療的醫療檔案信息化管理軟件投入使用。只有實現醫療檔案信息化管理的規范化和標準化，才能實現不同平臺的醫療檔案管理的信息化系統與醫用儀器設備的無縫連接和醫學數據信息的無障礙交換，實現醫院內部之間、醫院之間、醫院與相關機構之間的數據交換和資源共享。

（三）醫療檔案管理權限設計存在重大缺陷。信息技術的應用使醫療檔案的存儲介質發生了變化，這就要求醫療檔案必須要根據檔案的內容進行分級管理和分類管理。分級管理是將醫療檔案按一定的標準劃分為不同的等級，對不同等級的醫療檔案分別設置不同的查詢、保管權限。例如，個人的病例記載了個人的資料、曾患疾病及治療情況，其中也包括了曾經為該患者進行診治的醫生及其診療過程。分類管理是將醫療檔案按檔案內容分成不同的類別，對不同的類別分別規定檔案管理權限。例如個人醫療檔案的保管權至少不應設在本醫院，否則其作為證據使用時證明力較低。

三、提高醫療檔案管理水平的建議

（一）強化醫療檔案的權限管理。醫療檔案的權限管理至少包括建立檔案、補充檔案、修改檔案、刪除檔案、保管檔案五項權限。特別是后三項權限的設計，直接影響醫療檔案的證明力和公信力。醫療檔案的修改：為保證醫療檔案信息化管理內容的真實可靠，應根據不同的檔案分別設置限時修改、禁止修改兩項功能。例如臨床醫生的醫囑應分為已執行的醫囑或未執行的醫囑，對已執行的醫囑應禁止修改，對未執行的醫囑應限時修改。醫療檔案的刪除：對已在本院建立的醫療檔案，本院不得執行刪除操作。當發生醫療糾紛時，不至于因醫院刪除檔案而使得糾紛處理缺少依據。醫療檔案的保管：醫療檔案的保管權限可劃分為本院保管和外部保管兩類。對于將來可能用于作為證據使用的，對其證明力有一定要求的檔案，應采用外部保管方式，例如政府保管或委托第三方集中保管，本院只有查詢權，其他內容的檔案可由本院自行保管。同時要有相應的加密及安全保護功能，未經授權的用戶無法瀏覽，從而保障患者隱私，并保護醫療檔案不被盜取和外泄。

（二）制訂統一的醫院管理信息系統設計規范。在醫療檔案管理的信息化過程中制定統一的標準模式，使醫療檔案管理能夠規范化、標準化，有助于實現網絡化傳輸。通過統一標準的醫療檔案信息化管理各級衛生管理部門可以從中取得各種統一標準的有力數據，如傳染病的發生、各醫院醫療狀況、藥品的使用及其不良反應、醫療資源耗費情況等等， 用于評價各醫院的情況， 指導宏觀調控或制定各種標準。

（三）進一步完善醫院管理信息系統的功能設計。除上述所涉及的醫療檔案權限管理外，還應增加對患者的后續服務管理功能，并與相應的醫療服務質量評價體系相互配套。此功能除了回訪功能外，還應具備患者反饋功能，并將反饋信息及回訪信息并入醫療檔案中。實現病情跟蹤服務，打開醫患交流通道，讓患者知曉病情及配套的治療方案，讓醫生對自己所負責的患者的治療結果充分了解并及時反映，對緩解醫患矛盾起到一定的作用。

（四）加快醫療業務信息共享建設步伐。醫療檔案管理的未來發展方向主要為網絡化，所以建立醫療檔案信息化的各級網絡系統勢在必行，醫療檔案的相關信息內容可以在醫院內部、醫院與醫院之間、醫院與社區醫療中心、醫院與各級衛生管理部門甚至是與國際進行交流，實現醫療檔案信息化的信息共享。醫生與醫生之間可以互相評價、互相學習、互相借鑒，各級衛生管理部門可以從醫療檔案信息化的網絡中取得各種數據， 統計分析各醫院的情況， 實現數字化管理。醫院質控部門可以通過院內網絡實現對醫療檔案質量的實時環節控制，更加有效地提高醫療質量管理。醫生可以根據需要和權限，通過網絡共享病人的醫療檔案信息和快捷地檢索科研數據。病人也可以在醫療檔案的信息化網絡系統查詢到自己的過敏史、既往史、曾做過的檢查、治療等醫療檔案資料。

綜上所述，在信息時代的背景和新醫改制度的不斷推動下，公立醫院醫療檔案管理信息化的逐層深入和不斷改進是時代發展的必然結果。醫院醫療檔案管理信息化程度影響著醫院整體的管理水平與決策能力，是提高醫院競爭力的重要環節。相信通過對醫療檔案的科學管理，可以讓人民群眾對就診安心，對治療放心，為醫療服務管理開創一個新局面，從而進一步促進現代公立醫院信息化管理事業的飛速發展。

【本文為“北京市大學生科學研究與創業行動計劃”研究成果之一。項目名稱：我國公立醫院醫療業務管理問題研究。指導教師：孫君鵬】

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