肱橈肌瓣轉移與游離植皮修復肘部皮膚軟組織缺損

蔡波濤 陶純全 吳俊林 曹俊杰

【中圖分類號】R622 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）02-03-0-01

肘關節骨折合并皮膚軟組織缺損屬于嚴重創傷，治療難度大，現將肱橈肌瓣轉移與游離植皮修復肘部皮膚軟組織缺損報告如下：

1 臨床資料

劉某某，男，47歲6月，農民。因“高處墜落傷后全身多處腫脹疼痛2+小時”于2016-01-13 10：43：06入院，入院查體：面色及瞼結膜蒼白；右肘部明顯腫脹畸形壓痛，可捫及骨擦感，右肘后可見一長約5.0cm橫行皮裂口，挫傷污染，出血不止，已行清創縫合，右手指伸指功能受限，右腕部伸腕功能受限；右髂部及右髖部壓痛明顯，右髖關節活動受限，右膝部壓痛明顯，右膝關節活動受限，右下肢遠端感覺運動正常。輔助檢查：骨盆、右股骨、右膝關節、右肘關節、右尺橈骨DR提示：右側髖骨多發骨折，右側肱骨髁上及髁間粉碎性骨折；腹部B超未見外傷性異常。入院診斷：1、右肱骨髁上髁間開放性粉碎性骨折 2、右側髖臼骨折 3、右側髂骨骨折 4、右側橈神經損傷 5、右肘部皮膚軟組織嚴重挫裂傷 6、全身多處軟組織挫傷，入院后給予監護、吸氧、臥床休息、患肢制動、通知病重、消腫、止痛、防感染等治療。完善術前準備后分別于2016年1月22日在全麻下行“骨盆骨折切開復位內固定術”，術中見右髂骨翼粉碎性骨折，向外翻轉，右側髖臼前壁及前柱骨折，骨折端明顯錯移位，肌肉組織及血凝塊嵌頓。術中術后輸入O型CRCS7.5U，輸入人血白蛋白60g，于2016年1月29日在全麻下行“右肱骨髁上、髁間骨折切開復位內固定術+同種異體骨植骨術”，右肘部開放性骨折傷口周圍紅腫，軟組織嚴重挫傷，右肱骨髁間及髁上粉碎性骨折，可見4塊游離較大骨碎塊，波及肱骨滑車關節面、肱骨小頭，尺骨鷹嘴窩骨質部分缺損，關節軟骨面缺損，關節囊內積血約50ml，骨塊翻轉移位，周圍軟組織挫傷重，尺神經連續性存在，創口內未探及橈神經。術后給予防感染、消腫、止痛、促進骨折愈合等治療。患者術后出現右肱骨骨折術后切口周圍皮瓣壞死伴感染，完全壞死后予以行右肘部壞死組織切除，VSD封閉負壓引流，輸液抗感染對癥治療，待創面感染明顯好轉后于2016.3.8在全麻下行了右肘部擴創、肱橈肌肌瓣轉移術，術后予以繼續抗感染對癥換藥治療，患者右肘部創面轉移肌瓣存活，血運可，有新鮮肉眼組織生長，但右肘關節仍有膿性分泌物溢出，滲液較多，給予加強換藥，抗感染治療，并于術后10天、17天行了兩次二期取大腿皮膚游離植皮術，術后予以營養神經、指導患者加強功能鍛煉，患者創面逐漸愈合，植皮大部分存活，好轉出院，后期通過門診繼續換藥治療，患者創面完全閉合，肘關節伸屈10-90°功能恢復可。

2 討論如下：

1.手術方法：右肘部擴創、肱橈肌肌瓣轉移術，二期游離植皮術；2.體位：仰臥位；3.顯露范圍：右肘部創面；4.切口：右前臂肱橈肌方向切口約10cm；5.手術過程：麻醉成功后，生理鹽水、雙氧水、碘伏反復沖洗創面后常規消毒鋪巾，取出尺骨鷹嘴克氏針張力帶，清除右肘部壞死及不健康組織，沖洗，取右側肱橈肌肌瓣，游離，于皮下轉移覆蓋右肘部皮膚缺損處，間斷縫合，術中麻醉好，病員生命體征穩定，術中出血100ml，護送病員安返病房；6.愈后情況：術后7天患者轉移肱橈肌肌瓣存活，局部血運可，創面完全覆蓋，術后10天，17天行了兩次取大腿皮膚游離植皮術覆蓋肌瓣皮膚缺損，一半以上皮瓣存活，予以加強換藥治療，患者病情好轉出院，繼續門診換藥。術后隨訪1年，出院后2月患者缺損創面完全愈合，指導肘關節伸屈活動，患者肘關節伸屈10-90°范圍，基本滿足日常生活，對治療效果滿意。

3 討論：

手術技巧：肱橈肌肌瓣的設計與切取：以肱橈肌為縱軸，肘外側肱骨外髁遠側3cm處為旋轉軸點設計肌瓣。按設計先做遠側切口（最遠可達前臂中下1/3處），直至深筋膜下，識別清楚肱橈肌后將其切斷，在肌肉深面向近端逆行，結扎，切斷進入肌肉的小血管支，注意保護好橈神經及橈側返動脈。肌皮瓣切取后向后外側移位修復肘后創面。

手術要點：1、肌瓣設計需合理，便于轉移而不致蒂扭轉導致肌瓣缺血壞死。2、肌瓣大小應與創面相適應。3、切取肌瓣應精細輕柔，層次分明。切勿損傷肌層下橈神經主干及肌瓣供血血管。

總結：肘關節創傷后皮膚軟組織缺損治療難度大，通過肱橈肌肌瓣轉移與游離植皮，可大大提高轉移肌皮瓣存活率，肌瓣抗感染能力強，最大限度恢復關節功能，縮短治療時間，手術技術成熟，成功率高，患者亦較容易接收，最大限度的減少患者的痛苦及費用，得到患者的好評。