護理干預對留置耐高壓注射型PICC導管脫出的影響

蔣海華，繆景霞，周曼，付雙霜，周小平

（南方醫科大學南方醫院腫瘤科，廣東廣州，510515）

powerpPICC（耐高壓注射型PICC導管）具有傳統經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）的特點外，還可以實現高流速輸注，用于實施靜脈團注、監測中心靜脈壓及靜脈多通道建立，解決腫瘤患者行增強CT、MRI再次穿刺帶來的痛苦［1-2］。 但powerpPICC為強化聚氨脂材料，血管外的導管比較硬且尾端重［3］，加之護理人員對新型導管維護不了解，患者對護士講解powerpPICC相關知識掌握程度低，患者依從性差，置管后活動度高，留置過程容易發生導管脫出，powerpPICC脫出可影響導管的正常使用及非計劃性拔管，不僅增加患者再次置管帶來的痛苦和經濟負擔，也增加護理工作量。筆者2016年11月-2017年5月收集既往病例發生PICC導管脫出相關原因，并根據原因制訂針對性護理干預，取得較好的效果，現將方法和結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月-2016年10月本科接受化療的70例powerpPICC置管患者作為對照組，年齡23～75 歲，平均（56.5±3.5） 歲，其中男 42 例，女 28例。疾病類型：胃腸道癌癥30例，乳腺癌12例，鼻咽癌20例，其它癌癥8例。置管位置：左上肢貴要靜脈58例，肘正中靜脈9例，右上肢貴要靜脈3例。其中再次置管6例。選取2016年11月-2017年5月本科接受化療的70例powerpPICC置管患者作為干預組，男38例，女32例。年齡21～76歲，平均（55.6±3.8）歲。 疾病類型：胃腸道癌 32例，乳腺癌8例，肺癌20例，鼻咽癌10例。置管位置：左上肢貴要靜脈60例，肘正中靜脈7例，右上肢貴要靜脈3例。再次置管5例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：病理學檢查結果為癌癥患者；患者預計生存期在半年以上；能夠耐受并愿意接受化療者；簽署PICC置管知情同意書；采用超聲引導下經上臂貴要、肘正中及頭靜脈行PICC置管的患者，且置管后均行X線攝片確認導管導管末端位于上腔靜脈的中下1/3或上腔靜脈與右心房交匯處上2cm，下腔靜脈膈肌以上部分，不能進入右心房或右心室。排除標準：插管途徑有感染源；因病情原因暫停化療、置管手臂有血栓形成及導管性相關感染。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組予以常規護理方法。置管前由責任護士對患者行置管前健康宣教，并簽署置管同意書，置管后由當班護士對患者行置管后相關注意事項宣教及按時更換敷料，每班交接，對患者及家屬的疑問耐心解答。

1.3.2 干預組 護理人員通過對照組導管脫出原因查閱文獻找出應對方法，經分析及討論制訂針對性護理措施并實驗。

1.3.2.1 導管脫出原因分析 干預前對照組powerpPICC導管脫出原因分析，匯總如下：①護理人員責任心不強，對新導管認識不足；②導管固定不佳，當將外露的導管向上呈“U”型或呈“S”型擺放時使用過程輕度脫出較普遍，可能是耐高壓導管尾端較重，受肢體活動及穿脫衣服的影響大，易脫出；③powerpPICC導管外露部分越長，重量越大，敷貼與體表接觸面積越小，在臨床中使用時易發生脫出；④患者健康知識掌握程度低及依從性差；⑤導管材質，powerpPICC導管為聚氨酯材料，質地光滑，置管后導管與皮膚間存在間隙，且導管外延部分比較硬，對局部組織刺激性大，不易愈合，容易脫出。

1.3.2.2 制訂實施針對性護理措施 ①加強護理人員的培訓及制訂完善的維護流程：由PICC供應商專業人員向本科護士講解耐高壓PowerPICC導管特點、維護要點及正規操作流程；通過多媒體播放PICC置管操作規程、維護操作流程；護士長和病房PICC維護專職護士對科內護士一對一進行床邊指導，并進行全科室護理人員理論知識及維護操作考核，選取通過培訓考核合格并具有責任心護理人員置管及日常維護；質控護士建立詳細記錄每位患者導管脫出的原因的表格，每周由護士長組織相關護理人員采用頭腦風暴法分析導管脫出存在問題及安全隱患，最后由質控護士制訂完善及規范維護流程圖供全科人員參考學習。②更改維護方法：因耐高壓導管為聚氨酯材料，聚氨酯材質具有良好的生物相容性和穩定性，強度高、柔順性好等，且在進入人體后體溫的影響，導管會變得更加柔順［4］。對照組患者通常在置管24h后進行穿刺處換藥，更換時順著導管方向從下往上撕除舊敷，因導管在置入第2天與人體還未完全達到生物相容性和穩定性，且導管表面較光滑，更換時容易脫出。干預組患者參照郭麗［5］介紹的更換貼膜的新方法，即在更換透明貼前，先用乙醇棉球消毒透明貼四周皮膚，更換透明貼時，先揭開透明貼周邊1cm左右，邊揭邊用乙醇棉球擦拭，粘膠遺留較多的地方可反復擦拭，直至干凈為止，并采取置管48h后進行換藥，撕舊敷料時從四周向中心進行撕脫，并一手用無菌棉簽按壓導管，另一手以180°或0°撕脫。③更改導管外露長度及固定方法：由于powerpPICC導管為尾端成錐形設計，材質較硬，尾端較重，0刻度至固定翼的長度為1.3cm，如導管預留外露長度為3～4cm，留在體外導管向上呈“U或S”型擺放時，外露部分越長，重量越大，敷貼與體表接觸面積越小，導管在臨床中使用時易發生脫出。干預組患者不預留外露導管，固定時將導管尾端向下垂直擺放，并參照繆景霞［6］介紹的方法，即先用彈力繃帶（3 M公司），剪取7.5 cm×5 cm，沿長軸對折，在對折線處剪開約4.0 cm，未剪開的3.5 cm粘貼于敷料下緣及導管，另剪開的2塊彈力繃帶在導管下少量（約 1/3）交叉、重疊粘貼于皮膚，再用3條膠布高舉平臺法固定導管，起到雙重固定保護的作用。④加強患者及患者家屬宣教力度：置管前責任護士要向患者及家屬講解PICC相關知識，提高患者及家屬對PowerPICC導管的重視度和患者對置管的依從性，且在每次置管后及更換敷料時，對患者及家屬進行有針對性、著重性的宣教，宣教內容通過“講、示、練、”3 個步驟進行［7］。 內容如下：指導患者活動時注意避免過多出汗，穿易吸汗的寬棉質衣服，將衣袖改良成置管側衣袖側縫安裝拉鏈，利于換敷貼和觀察，術肢肘、肩關節活動度不宜過大，力度不宜過猛，手臂避免負重3kg以上物品。每次淋浴前用保鮮膜包裹穿刺點上下至少10cm，上下邊緣用膠布粘緊［8］；穿脫衣服時動作輕柔，防止意外拔管［9］。教會患者學會自我觀察，如有紅腫熱痛、穿刺點有滲血、滲液，敷料潮濕、出汗多或敷料卷邊，洗澡浸濕等及時告知護理人員。再示范導管更換及固定方法，對文化水平較低，操作能力較弱的患者及家屬反復講解及演示至患者及家屬完全理解，并當場復述演練，及時糾正不正確的操作方法。⑤穿刺點加壓：PowerPICC導管為聚氨酯材料，質地光滑，置管后導管與皮膚間存在間隙，加之導管外延部分比較硬，對局部組織刺激性大，不易愈合，護理人員參照張純［3］更換敷貼方法，首次穿刺時在穿刺點上給予藻酸鹽敷料加壓，可促進穿刺口創面的愈合，減少導管脫出。

1.4 評價指標

導管脫出程度：輕度脫管指導管尖端位于上腔靜脈內，脫出長度＜5 cm；中度脫管是指導管尖端在鎖骨下靜脈，脫出長度為5～10 cm；重度脫管是指導管尖端位于外周靜脈內，脫出長度為10～20 cm。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 22.0統計軟件進行統計學分析，計數資料比較采取卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者導管脫出發生率比較見表1。由表1可見，干預組患者導管脫出率低于對照組，兩組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者導管脫出發生率比較

3 討論

powerpPICC導管具有耐高壓、高流速、可測中心靜脈壓等特點；讓癌癥患者避免行增強CT或MRI再次行穿刺帶來的疼痛，為癌癥患者的治療提供極大的便利。powerpPICC具有更好的生物相容性，抗張力強度高，進入機體內能變得柔軟，同時對化學藥物的耐受性強，非常適合需要反復、持續、大量刺激性化學藥物治療，同時還要定期進行造影檢查的人群，但臨床使用時發現其容易脫出，從而導致導管使用壽命縮短，加重患者經濟負擔及再置管風險。本研究根據對照組患者使用期間發現脫管的主要原因是護理人員責任心不強，對新導管認識不足，未經過專業培訓，操作方法不熟練；導管固定不佳；powerpPICC導管外露部分較大，材質較硬，表面光滑，其與周圍皮膚組織存在一定間隙；患者健康知識掌握程度低及依從性差。干預組患者制訂相應的預防措施，如加強護理人員的培訓、制訂完善的維護流程、更改維護方法、更改導管外露長度及固定方法、加強患者及患者家屬宣教力度及穿刺點加壓等，使干預組脫管消滅在風險萌芽狀態，從而預防導管脫出發生。由表1可見，干預組患者導管脫出率低于對照組，兩組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

4 結論

本研究通過臨床powerpPICC導管導管脫出原因分析，查閱文獻并采取針對護理干預措施，能減少導管脫出發生率，進而減少非計劃性拔管發生率。

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［6］繆景霞，周曼，徐倩，等.癌癥患者右側頸內靜脈置管局部護理方法改良及應用［J］.護理學報，2015，22（21）:49-51.

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