口咽健康操聯合引導式教育在阿爾茨海默病患者吞咽障礙康復訓練中的應用*

黃杏笑，李少華，譚艷芳，楊航，胡麗嬋，李海珍

（廣州醫科大學附屬腦科醫院 廣州市惠愛醫院老年科，廣東廣州，510370）

阿爾茨海默病（Alzheimer disease，AD）患者出現吞咽功能障礙的機率較大，吞咽功能障礙常會導致營養不良、吸入性肺炎、體重減輕、脫水等并發癥，從而加大照料者負擔及經濟費用［1］。目前，對于吞咽障礙以非手術治療為主，AD患者認知功能受損，在康復治療過程中注意力不集中，情緒易波動，常規的口咽部肌群訓練效果欠理想［2］。本研究根據AD患者的特點，參考相關文獻［3-7］自行設計口咽健康操，并采用引導式教育，由專職護士以圖片和視頻的形式引導患者進行吞咽功能訓練，取得較好的效果，現將方法及結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014年5月-2015年8月選取在本院老年精神科住院的90例AD且伴有吞咽障礙的患者為研究對象，應用隨機數字表法將患者隨機分為研究組和對照組，每組各45例。研究組中有2例因患者家屬第2周時要求出院而脫組，完成43例，其中男 25 例，女 18 例，年齡 62～81 歲，平均（72.5±6.5）歲；受教育年限 2～15 年，平均（8.3±3.1）年；病程1～8 年，平均（5.8±1.4）年，簡易智能狀態評價量表（mini-mental state examination，MMSE）［8］7～25 分，平均（15.4±3.6）分；住院時間 4～16 周，平均（8.3±1.6）周；洼田飲水試驗［9］分級 III級 18 例，Ⅳ級 15例，Ⅴ級10例。對照組中自動出院2例，1例住院期間出現肺炎轉內科治療而脫組，完成42例，其中男 20 例，女 22 例，年齡 60～85 歲，平均（74.3±7.0）歲；受教育年限 2～17 年，平均（9.0±4.0）年；病程1～8.5 年，平均（6.0±1.0）年；MMSE 6～24 分，平均（14.6±4.0）分；住院時間 4～18 周，平均（8.5±1.4）周；洼田飲水試驗分級III級16例，Ⅳ級14例，Ⅴ級12例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意見（均 P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準與排除標準

入選標準：①符合《精神障礙診斷與統計手冊（第 4 版）》（diagnostic and atatistical manual of men taldisorders，fourthedition，DSM-IV）AD 診斷標準［10］；②年齡≥60 歲；③Hachinski缺血指數［11］＜4 分；④洼田飲水試驗≥III級；⑤住院時間≥4周。排除標準：①聽力差、視力差、神志不清、昏迷及不能配合者；②生命體征不穩定及重度營養不良者；③口咽喉、食管結構性病變或多發性硬化、代謝性肌病、重癥肌無力等神經系統疾病而可能影響吞咽者；④MMSE評分≤5分；⑤由醫生評估為藥物所致的吞咽障礙；⑥漢密爾頓抑郁量表17項版（Hamilton depression scale-17 item，HAMD-17）評分［12］＞17分。本研究由所在醫療機構醫學倫理委員會批準，均獲受試者監護人簽署知情同意書。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組訓練方法 對照組患者采用常規口咽肌群訓練，具體方法如下。①口腔肌群：口唇、舌頰主動及被動活動，讓患者做鼓腮，吹吸水管、吹氣球，舌尖在兩側角間來回擺動，5次/天。②舌部運動：用紗布包住舌頭，用力向各個方向運動，左右咬動牙齒，5次/天。③頸部活動：讓患者低頭、抬頭、左右扭頭，以頸部感到輕微酸痛為佳，5次/天。

1.3.2 研究組訓練方法 在對照組基礎上，采用口咽健康操訓練聯合引導式教育。

1.3.2.1 人員培訓 參與研究人員由經過統一培訓的5名護士組成，包括1名老年專科護士、2名護理組長、2名責任護士，要求人員熟悉吞咽功能訓練知識，全面掌握口咽健康操，有清晰的表達能力，并通過考核。

1.3.2.2 引導式教育方法 采用護患一對一的方式進行，由護士擔當治療員的角色，向患者現場示范，用圖片演示、播放視頻（將口咽訓練的過程錄制成視頻），有利于患者更好地集中注意力，保證動作的正確性；如遇患者情緒不穩或抵抗時，則將訓練時間延后或轉移注意力，待情緒平穩時進行；訓練過程中，護士根據每位患者平時的生活習慣播放一些輕音樂；訓練過程中，對于動作較為標準、參與程度高的患者及時予以表揚與肯定，以提高患者對訓練的信心及主動參與的積極性。

1.3.2.3 口咽健康操訓練方法 在參考文獻［3-7］基礎上自行設計口咽健康操，具體操作方法如下。①唇部運動：自然呼吸后，深吸氣，張嘴發a音，咬緊牙齒發i音，嘟起嘴唇再發u，10次/天；自然呼吸，合起嘴唇，然后發“啪”一聲，5次/天；合成嘴唇，用力鼓起兩腮維持5s后，嘴唇呈吹口哨形狀緩慢將口腔氣體全呼出，5次/天。②舌部及軟腭運動：自然呼吸，將舌頭盡量伸出口外維持，維持穩定，然后縮回，放松，5次/d；自然呼吸，將舌頭輪流舔左右兩邊的嘴角，5次/天；自然呼吸，用舌尖舔嘴唇1圈，先順時針，再逆時針，5次/天。③下頜運動及吞咽運動：自然呼吸，用力咬緊牙關，然后張開嘴巴，模仿牙齒打顫，上下頜快速開合；自然呼吸，將下頜向左右兩邊移動，5次/天；自然呼吸，正面、向左、向右、低頭、做吞口水動作，重復5次；自然呼吸，夸張地做咀嚼動作，5次/天。④頸部運動：縮唇呼吸，吸氣時緩慢向左或右轉動頸部，呼氣時回復向前，重復5次；縮唇呼吸，吸氣時向前低頭，回復頸部正位，吸氣時再向后仰頭，回復頸部正位，重復5次；自然呼吸，環形旋動，將上述動作連接起來，頭頸部作環形旋轉運動。

1.4 評價標準

采用洼田飲水試驗評估患者吞咽功能［9］。具體方法：讓患者端坐，飲入常溫水30 mL，觀察所需時間及嗆咳情況。評分標準：I級為能1次順利地將水飲完，無嗆咳；II級為1次飲完需5s以上或2次以上飲完，無嗆咳；III級為1次將水飲完，有嗆咳；Ⅳ級為2次以上飲完，有嗆咳；Ⅴ級：不能將水全飲完，有嗆咳。I級為吞咽功能正常，II級為可疑，≥III級為異常；評分越高代表吞咽障礙越重。分別在康復訓練前、康復訓練4周末采用洼田飲水試驗來評估患者的吞咽功能。吞咽功能療效評定［9］：治愈：吞咽障礙癥狀基本消失或飲水試驗評定為I級；有效：吞咽功能顯著改善或飲水試驗評定為II級；無效：吞咽功能改善不明顯或無變化，飲水試驗評定為III級或以上。治療總有效率=（治愈例數+有效例數）/總例數×100%。

1.5 統計學分析方法

數據采用SPSS13.0統計軟件包進行統計分析。康復訓練后兩組患者吞咽障礙治療總有效率比較采用字2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

康復訓練后兩組患者吞咽障礙治療總有效率比較見表1。由表1可見，康復訓練后兩組患者吞咽障礙治療總有效率比較，P＜0.01，差異有統計學意義，研究組患者總有效率明顯高于對照組。

表1 康復訓練后兩組患者吞咽障礙總有效率比較 n/%

3 討論

3.1 AD患者吞咽功能障礙康復訓練的狀況

AD是一種以認知功能減退、生活功能下降及精神行為異常為臨床表現的神經系統退行性疾病，隨著老齡人口的增加，AD的患病率逐年增加，中重度時期常出現不同程度的吞咽功能障礙［13］。文獻報道［14］，AD住院患者中約45%合并有吞咽功能障礙。因此，采取有效的方法改善AD患者的吞咽功能，有利于提高AD患者的生活質量及減少合并癥的發生，從而減輕患者經濟負擔及照顧者負擔。近幾年，對吞咽功能的研究和治療取得很大進展，其中健康教育、口咽部肌群訓練在認知功能正常的老人中進行能起到較好效果，但由于AD患者記憶力差、注意力不集中，口咽部肌群訓練難以順利進行，常常需要多次中斷，效果受到一定的影響，同時也需要康復師花費更多的時間和精力［2］。

3.2 口咽健康操聯合引導式教育改善AD患者吞咽功能的效果分析

正常進食需要的條件是吞咽功能和認知功能正常，攝食吞咽過程分為認知期、準備期、口腔期、咽部期、食管期等5個階段［15］。AD患者的吞咽功能障礙可見于吞咽過程各期，約71%患者口腔功能障礙、43%患者咽部期功能障礙、42%患者口咽均有功能障礙［16］。本研究所采用的口咽健康操是根據老年人的特點及在參考文獻［3-7］基礎上自行設計，主要是根據參與吞咽的每個肌群進行訓練而編制，其包括唇部運動、舌部及軟腭運動、下頜運動及吞咽運動、頸部運動訓練，通過組成口腔和咽部各條肌肉的運動鍛煉，增加這些肌肉收縮和松馳的力度，改善其同步協調性；通過與咽部和食管鄰近的頸部、肩部等器官和肌肉的運動鍛煉，可以對咽和食管進行“按摩”，改善其血液循環，調節食管肌肉的緊張度。

本研究研究組患者在對照組基礎上采用口咽健康操配合引導式教育進行康復訓練，康復訓練4周后，結果顯示，康復訓練后兩組患者吞咽障礙治療總有效率比較，P＜0.01，差異有統計學意義，研究組總有效率明顯高于對照組。引導式教育融匯了神經學、心理學、教育及康復醫學等相關學科的知識，是通過教育的方式使功能障礙者的異常功能得以改善或恢復正常的康復教育體系，作為一種綜合性的教育方法，廣泛應用于腦癱兒童［17］、認知障礙和各種神經系統疾病的后遺癥等［18］，均取得顯著效果。本研究在采用口咽健康操的基礎上聯合引導式教育，整個過程中由護士一對一指導患者進行康復訓練，并以圖片和視頻的形式作引導，有利于患者更好地集中注意力。研究顯示，音樂干預可以改善AD患者的精神狀態及認知功能［19］，促進食欲［20］。在康復訓練過程中根據每位AD患者的病情特點和生活習慣采取適當的音樂干預，增加訓練的娛樂性和節律性，激發了患者康復訓練興趣和參與意識，提高訓練的依從性，恰好能彌補AD患者的在吞咽困難訓練中依從性不高的情況。

4 結論

本研究發現，口咽健康操聯合引導式教育能有效促進AD患者吞咽障礙康復，提高了患者訓練的興趣及依從性，值得臨床推廣應用。

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