集束化干預(yù)措施在結(jié)腸直腸癌術(shù)后腸造口預(yù)防缺血性壞死的研究

李淑嬌，楊 彬

(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院：1.胃腸肝膽腫瘤外科；2.結(jié)直腸腫瘤外科，北京 100038)

結(jié)腸直腸癌作為胃腸道常見的惡性腫瘤之一，好發(fā)于40～70歲男性，且早期癥狀不明顯，后期會出現(xiàn)機體不適癥狀，如便血、腹瀉、局部腹痛、貧血等全身癥狀[1-2]。據(jù)研究報道，結(jié)腸直腸癌在消化系統(tǒng)的惡性腫瘤僅次于胃癌、食管癌、肝癌[3]。目前，外科切除術(shù)仍是首推的治療方式之一，但患者腹壁會遺留1個結(jié)腸造口。結(jié)腸造口是將患者的一段腸管拉出開口外并將其翻轉(zhuǎn)縫在腹壁上，從而形成腸造口代替原來的肛門行排便功能。由于結(jié)腸造口改變了腸道排泄的生理過程，給患者的生活和精神均帶來較大影響，且長時間的腸造口也會引發(fā)一系列的并發(fā)癥。相關(guān)研究報道，腸造口并發(fā)癥發(fā)生的概率約為20%[4]。因此，現(xiàn)探討集束化干預(yù)措施對結(jié)腸直腸癌患者在治療康復(fù)過程中，對減少并發(fā)癥及影響生活質(zhì)量的作用。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2017年1月該院行結(jié)腸直腸癌根治術(shù)的156例患者，男103例，女43例；年齡38～67歲，平均年齡(51.38±9.85)歲。根據(jù)數(shù)字表法隨機分為實驗組和對照組，各78例，2組患者的性別、年齡、文化水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準 (1)納入標準：①家屬及其患者本人簽署知情同意書。②年齡大于或等于18歲。③經(jīng)病理學檢查均為結(jié)腸直腸癌。(2)排除標準：①具有較為嚴重的認知障礙或精神異常者。②具有腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者。③合并其他嚴重臟器功能障礙或其他部位癌癥者。④具有酗酒、藥物成癮者。

1.3方法 (1)對照組：采用常規(guī)護理干預(yù)，包括入院指導(dǎo)、飲食護理、規(guī)律排便護理、造口護理、出院指導(dǎo)等。(2)實驗組：在對照組的基礎(chǔ)上，給予集束化干預(yù)措施，具體方法：①術(shù)前護理：醫(yī)護人員在術(shù)前1 d，耐心向患者及其家屬講述結(jié)腸直腸癌根治術(shù)的相關(guān)知識，并介紹腸造口的護理措施和注意事項，最大限度緩解恐懼心理。其次，醫(yī)護人員根據(jù)患者的具體情況，包括日常的行為習慣、腹部情況和病情等進行初步的造口定位，從而選擇一個易于護理、觀察的造口位置。②術(shù)后護理：造口護理：術(shù)后早期，醫(yī)護人員及時對造口及其周圍皮膚進行觀察，避免并發(fā)癥發(fā)生。其次，對造口顏色、大小、形狀、位置，以及造口的排氣、排便情況進行觀察和詳細記錄。同時根據(jù)患者造口的具體情況選擇合適的造口袋，早期為清楚觀察造口恢復(fù)狀態(tài)應(yīng)選擇透明的造口袋。另對造口周圍皮膚要及時清洗，保持干燥。造口壞死護理：造口壞死是造口早期較為嚴重的并發(fā)癥之一，通常情況下是由于患者的腸管張力大，系膜血管損傷而引起。因此，術(shù)后24 h內(nèi)要嚴格、密切地觀察造口部位血液循環(huán)情況，如發(fā)現(xiàn)其造口腸管顏色為暗紫或變黑，說明可能發(fā)生造口壞死。主要從3個階段進行護理防止。第1階段，密切觀察造口黏膜內(nèi)的血液循環(huán)情況，若發(fā)現(xiàn)造口出現(xiàn)不可逆壞死，立即通知主治醫(yī)師并做好術(shù)前相關(guān)準備，行造口重建術(shù)；若黏膜出現(xiàn)缺血局限，但不影響患者的腸管收縮，可以等待壞死組織枯萎后將其剪除；對壞死相對嚴重、波及腹壁應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，防止壞死的腸管由于回縮腹腔而引起腹膜炎，即保守性銳器清創(chuàng)。第2階段，積極地應(yīng)對壞死組織清除后造口皮膚黏膜分離，給予濕敷和必要的理療促進創(chuàng)面愈合，預(yù)防感染。第3階段，皮膚黏膜分離愈合后，嚴密觀察瘢痕攣縮，每日行擴寬造口術(shù)，預(yù)防造口狹窄；選擇合適的造口用品，避免造口回縮引起造口周圍皮膚并發(fā)癥。造口護理的同時注重全身營養(yǎng)支持治療，并關(guān)注患者情緒變化，及時疏導(dǎo)，保證患者心理健康。其他并發(fā)癥護理：臨床上，造口狹窄并發(fā)癥的發(fā)生概率最大，可達到12%[5]。原因主要和腹部開口過緊或腸管漿膜層受到糞便等刺激而產(chǎn)生漿膜炎、肉芽組織增生，治療方式主要以擴肛為主。為避免造口狹窄，造口開放后即開始進行造口擴張，由醫(yī)護人員操作，1次/天，同時逐步教會患者及其家屬進行擴肛。腸脫出護理：腸脫出發(fā)病率約為25%～50%，主要由于切口縫合過于松弛，或膠管固定不牢，加之術(shù)后患者腹內(nèi)脹氣從而導(dǎo)致造口脫出[6]。針對該情況，術(shù)后密切確?；颊呶改c減壓和通暢，盡量避免咳嗽、扎緊腹帶。

1.3.3出院指導(dǎo) (1)電話隨訪：患者出院后每2周，醫(yī)護人員對其進行1次隨訪，主要通過對患者病情的了解和問題給予相應(yīng)的解答和指導(dǎo)。同時，若發(fā)現(xiàn)患者有焦慮等不良情緒，及時給予疏導(dǎo)和安慰，使其保持健康心態(tài)。(2)家庭隨訪：術(shù)后每1個月對患者進行1次家庭隨訪，主要了解患者恢復(fù)情況和家屬心理情況，通過有效的溝通，緩解患者及其家屬的負面情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心態(tài)面對疾病和生活。

1.4觀察指標

1.4.1抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS) 評估患者的抑郁、焦慮情況，以及通過造口相關(guān)自我效能問卷對患者自我效能進行評估。SDS評分越高，抑郁程度越嚴重?！?0分為重度抑郁；60～<70分為中度抑郁；50～<60分為輕度抑郁；<50分為無抑郁。SAS評分對2組患者護理前后進行評分，得分越高，焦慮狀況越嚴重。≥70分為重度焦慮；60～<70分為中度焦慮;50～<60分為輕度焦慮；<50分為無焦慮。造口相關(guān)自我效能問卷分為造口照顧效能和社交效能6個單獨條目(飲食選擇的效能、對性生活的信心、對性生活滿意度的信心、從事重體力勞動的信心、保持活力的信心、造口自理的信心)。采用5級評分，每個條目為“沒有信心”“有一點信心”“有信心”“很有信心”“非常有信心”依次記1～5分，得分越高表示自我效能越強。問卷總分為28～140分。

1.4.2術(shù)后4個月并發(fā)癥發(fā)生率 包括造口壞死、造口表面出血、造口周圍皮炎、造口脫垂、造口狹窄等。

1.4.3生活質(zhì)量和護理滿意度 生活質(zhì)量評估采用歐洲癌癥研究與治療組織直結(jié)腸癌專用生活質(zhì)量問卷(QLQ-CR)，主要分為2大模塊，包括功能量表和癥狀量表。功能量表得分越高說明功能越好；癥狀量表得分越高說明癥狀越嚴重。護理滿意度調(diào)查包括4項(心理護理、健康教育、功能康復(fù)訓練、護理態(tài)度)，10分/項，非常滿意：≥35分；滿意：27～34分；不滿意：≤26分。滿意度=(非常滿意+滿意)/總病例×100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者抑郁、焦慮情況結(jié)果比較 術(shù)后4個月實驗組患者焦慮程度顯著低于對照組(t=9.759，P=0.025 7)；且抑郁程度也低于對照組(t=8.759，P=0.020 1)。實驗組患者功能維度(造口照顧效能和社交效能)評分高于對照組(P<0.05)，2組6個單獨條目比較，實驗組評分低于對照組(P<0.05)，實驗組性生活滿意度信心條目評分雖低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 2組患者焦慮、抑郁情況結(jié)果比較[n(%)]

表2 2組患者造口相關(guān)自我效能評估結(jié)果比較分)

2.22組患者造血壞死及其他并發(fā)癥結(jié)果比較 實驗組患者腸造口缺血性壞死1例，對照組4例，其中2例患者行造口重建術(shù)，另外2例術(shù)后10 d壞死組織自行脫落。護理干預(yù)后，實驗組患者造口壞死及其他并發(fā)癥(造口表面出血、造口周圍皮炎、造口脫垂、造口狹窄、造口水腫)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.32組患者生活質(zhì)量和護理滿意度結(jié)果比較 實驗組患者生活質(zhì)量改善情況顯著高于對照組(P<0.05)，雖然實驗組在“體質(zhì)量減輕”條目評分中低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組護理滿意度比較，實驗組在心理護理、健康教育、功能康復(fù)和護理態(tài)度等4個方面的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果比較[n(%)]

表4 2組患者QLQ-CR和護理滿意度結(jié)果比較分)

3 討 論

結(jié)腸直腸癌造口術(shù)是腫瘤外科常見的手術(shù)之一，腸造口通常分為臨時性造口和永久性人工肛門，但結(jié)腸直腸癌惡性腫瘤根除術(shù)通常是永久性結(jié)腸造口[7]。雖然臨床醫(yī)學技術(shù)已得到飛快進步，腸造口術(shù)也相當成熟，但仍存在較多并發(fā)癥。永久性腸造口不僅改變患者的生理結(jié)構(gòu)，對其生理和精神均帶來極大的傷害，失去了生活的信心和對未來的期望，并且并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致身心受到更大的打擊。因此，作好術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

相關(guān)研究報道，術(shù)后患者產(chǎn)生負面情緒是必然、正常的結(jié)果，但通過患者的實際情況，針對性地制定干預(yù)計劃，緩解和改善患者的不良情緒對生活質(zhì)量具有重要的作用[8]。本研究結(jié)果表明，通過對患者術(shù)前、術(shù)后及出院后護理指導(dǎo)，實驗組患者出現(xiàn)的焦慮、抑郁等負面情緒顯著低于對照組(P<0.05)；且自我效能評價顯示，實驗組患者造口照顧效能和社交效能評分高于對照組(P<0.05)；6個單獨條目比較，實驗組評分低于對照組(P<0.05)，性生活滿意度信心條目中雖然實驗組評分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明集束化干預(yù)措施可較快改變患者的心態(tài)并掌握一定的造口護理技巧。據(jù)有關(guān)研究顯示，腸造口發(fā)生并發(fā)癥的概率約為20%，術(shù)后早期，較嚴重的是造口缺血壞死[9-10]。造口缺血壞死發(fā)生的主要原因和術(shù)中結(jié)腸邊緣動脈受到損傷，腸管受較大的牽拉張力，腸系膜血管受損或造口孔太小等影響患者的腸壁供血，從而導(dǎo)致腸造口部供血不足[11]。一般情況下，術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)局部的造口水腫屬正常情況，數(shù)天后側(cè)支循環(huán)建立則水腫自然消失。如長時間不消腫者，則為造口水腫，與造口周圍組織包裹過緊、感染等造成靜脈回流障礙密切相關(guān)[12-13]。造口出血常出現(xiàn)在術(shù)后3 d左右，主要因腸系膜的小動脈未結(jié)扎或結(jié)扎線脫落而造成[14-15]。本研究結(jié)果表明，實驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。造口缺血性壞死、造口水腫、造口周圍皮炎等并發(fā)癥的發(fā)生將極大地增加患者生理、心理、經(jīng)濟負擔，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。本研究實驗組生活質(zhì)量情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

綜上所述，集束化干預(yù)措施在結(jié)腸直腸癌患者行腸造口術(shù)后，對減少并發(fā)癥的發(fā)生，改變不良情緒，以及提高自我效能、生活質(zhì)量水平具有重要意義，值得臨床推廣與應(yīng)用。

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