脫細胞真皮基質填塞與傳統切開掛線術治療高位肛瘺的對比研究

張海清,楊 治,張 平,陶利華

(上海市奉賢區中心醫院,上海 201499)

肛瘺又稱肛管直腸瘺，是一種常見的由直腸膿腫破潰或切開排膿引起的肛周感染性疾病[1]。肛瘺按瘺管位置可分為低位肛瘺和高位肛瘺，其中高位肛瘺位于肛管直腸環平面以上，具有內口診斷困難、病情復雜、手術難度大、術后易復發等特點。目前，高位肛瘺的傳統治療方法包括掛線、瘺管切除、瘺管曠置引流、瘺管切開、經肛直腸黏膜瓣內口修補等，但創傷大、傷口愈合時間長，部分患者可出現肛門功能受損，甚至大便失禁[2]。脫細胞真皮基質材料是近年出現的一種新型組織替代物，已在燒傷整形、口腔醫學等領域得到廣泛應用[3]，其用于治療單純低位肛瘺也取得較好的臨床效果[4]，但對高位肛瘺的臨床治療還有待進一步研究。本研究比較了脫細胞真皮基質填塞與傳統切開掛線術治療高位肛瘺的臨床療效，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年10月—2016年7月我院收治的97例高位肛瘺患者，均符合《實用肛腸病學》[5]相關診斷標準；年齡24～66歲；病程4～27個月；均有肛瘺手術適應證，無明顯手術禁忌證；患者及家屬同意手術治療，并簽署知情同意書。排除因特殊感染及外傷引起肛瘺者；肛門功能異常、肛門失禁者；合并腎衰竭、心力衰竭等嚴重全身疾病者；伴發肛周皮膚病、結直腸炎、腸道腫瘤等其他嚴重肛腸病者；伴有腰椎間盤突出等不能實施椎管內麻醉者；過敏體質、瘢痕體質者。將97例高位肛瘺患者隨機分為觀察組48例與對照組49例，2組性別、年齡、病程、肛瘺類型比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法

1.2.1觀察組 常規術前準備，患者取截石位，新潔爾滅肛周消毒，椎管內麻醉。麻醉成功后，通過注射亞甲藍、肛周及肛內指診、探針探查、肛門鏡檢查等方法明確瘺管的走行方向、內口具體位置和數目。環形切除內口及外口周圍的感染、壞死組織，用刮匙清除瘺管內的炎性肉芽組織，甲硝唑、雙氧水及生理鹽水沖洗瘺管，依據瘺管長度和直徑修剪脫細胞真皮基質材料，將材料自引流口拉入內口，以4/0縫線縫閉內口，同時將其固定縫合于內口黏膜下組織。剪除引流口處多余的材料，開放引流口，不予縫合，無菌紗布覆蓋后固定。術后給予抗感染治療及傷口換藥。

1.2.2對照組 術前準備、所選體位、麻醉方法、肛門檢查等與觀察組相同。將探針自引流口探入后，按瘺管循行由內口穿出，在內口處探針上系扎一根消毒的橡皮筋(也可選用粗絲線)，引導其通過整個管道，將引流口和外口之間的皮膚、皮下組織行放射狀切開，最后扎緊橡皮筋。術后給予抗感染治療及傷口換藥。

1.2.3術后并發癥的處理 術后疼痛：先囑患者口服止痛藥，若不緩解，可給予酮洛酸氨丁三醇60 mg肌注或靜脈點滴。術后發熱：體溫低于38.5 ℃，可用冰袋等物理降溫法，同時囑患者多飲水，高于38.5 ℃者給予賴氨匹林1.0 g肌注。術后尿潴留：先予以心理疏導、針灸(氣海、膀胱俞、腎俞、陰陵泉、三陰交、中極、足三里、陰谷、關元)、中藥熱敷包(將粗鹽與吳茱萸各200 g炒熱后用布袋封裝，待其溫度降至約35 ℃時放置在患者氣海、中極及神闕穴部位約30 min)，無效者給予新斯的明75 mg肌注，仍不能排尿者可行保留導尿。術后出血：結扎出血點，加壓包扎止血。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效 參照《中醫肛腸科病證診斷療效標準》[6]進行療效評估。痊愈：相關癥狀、體征完全消失，傷口愈合良好；好轉：相關癥狀、體征明顯改善，但傷口未完全愈合；未愈：相關癥狀、體征無明顯改善，傷口未愈合。痊愈+好轉為總有效。

1.3.2肛門括約肌功能評分 參照《2011版美國肛周膿腫和肛瘺治療指南》[7]進行肛門括約肌功能評分。0分：質稀大便、成形大便均可控制，肛門無漏氣、漏液；1分：質稀大便、成形大便均可控制，肛門無漏液，但有漏氣；2分：肛門能控制成形大便，但對質稀大便、氣體控制不佳，時有漏液溢出污染內褲；3分：質稀大便、成形大便均不可控制，漏液漏氣，控制排便的能力完全喪失。積分越低提示肛門功能越好。

1.3.3肛門指診情況評分 參照《2011版美國肛周膿腫和肛瘺治療指南》[7]進行肛門指診情況評分。0分：肛門裹指功能正常；1分：肛門裹指功能減弱；2分：肛門裹指無力，但有收縮反應；3分：肛門收縮反應消失。積分越低提示肛門功能越好。

1.3.4不良反應 記錄2組不良反應發生情況。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療后臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組肛門功能積分比較 2組治療前肛門括約肌功能評分、肛門指診情況評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療后2組肛門括約肌功能評分、肛門指診情況評分與治療前比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，但觀察組的相關評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后肛門功能積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組創面愈合時間比較 觀察組創面愈合時間為(21.13±1.04)d，對照組創面愈合時間為(25.34±2.31)d，2組創面愈合時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.42組術后并發癥發生情況比較 治療后，觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組術后并發癥發生情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.52組不良反應發生情況 治療期間2組均未出現嚴重不良反應。

2.62組復發率比較 治療后6個月隨訪，觀察組復發率為2.08%(1/47)，對照組復發率為9.76%(4/41)，觀察組復發率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

肛瘺是一種常見的肛周感染性疾病，多由直腸膿腫破潰或切開排膿引起，臨床常見肛周局部破潰流膿、瘙癢、疼痛、潮濕等癥狀。本病屬肛腸外科多發病，占普通外科疾病的3%～5%，可經久不愈，反復發作，發病年齡多在17～51歲，男性多于女性，男女比例可達(4～6)：1[8-9]。高位肛瘺是一種位于肛管直腸環平面以上的肛瘺，臨床治療較為復雜，復發率高，治療不當易造成肛門功能損傷。高位肛瘺的治療重點是保護肛門功能，提高患者術后生存質量，因而需要運用肛門功能積分(包括肛門括約肌功能評分和肛門指診情況評分)評估肛門功能以更好地反映手術療效。同時創面愈合時間是影響術后恢復的重要指標，創面愈合時間越短，術后并發癥越少，手術成功率越高，故在本研究中把創面愈合時間作為兩種治療方案對比的重要評價標準。高位肛瘺手術后易于復發，故治療后6個月進行隨訪，統計遠期復發率。

目前，高位肛瘺的常用治療方法是切開掛線療法，但存在創面較大、傷口愈合時間較長、易損傷患者肛門功能等缺點，嚴重影響患者術后生存質量。因此，探索一種安全、有效的治療方法是高位肛瘺的研究重點。1999年以來，很多學者開始嘗試應用生物蛋白膠治療肛瘺，具有不良反應小、痛苦輕、操作簡便、無肛門功能障礙等優點，但成功率差異很大[10]。2005年，美國學者Lynn等[11]應用豬小腸黏膜制作的生物材料填塞治療20例克羅恩病引起的肛瘺取得了成功，該方法痛苦小，成功率高，復發率低，但材料制作過程復雜，價格昂貴。脫細胞真皮基質是應用化學、物理等方法對人體或動物皮膚組織進行特殊處理，去除可能引起排異反應的所有成分，保留了原有組織的支架結構[12]。這種材料的無細胞特性大大減少了炎性反應的發生，置入人體后能被人體細胞識別為自身組織，逐漸將其改建為與自體組織相似的組織[13-14]。在移植后5～8周內，新生的成纖維細胞便可合成自體膠原，當膠原的沉積與吸收達到動態平衡時，植入物即獲得一個穩定的體積[15]。另外，脫細胞真皮基質可誘導新生血管的生長，進而修復、補充、重建缺損組織，完成對瘺管的修復[16-17]。與傳統的切開掛線術相比，脫細胞真皮基質填塞療法具有操作簡便、不容易損傷肛門功能、創口愈合較快、手術成功率高等優點。

本研究結果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，肛門功能積分、創面愈合時間、術后并發癥發生率、復發率均明顯低于或短于對照組；2組治療過程中均未出現嚴重不良反應。提示脫細胞真皮基質填塞治療高位肛瘺療效顯著，可有效縮短創面愈合時間，保護肛門功能，減少術后并發癥，防止復發，安全可靠，值得臨床推廣應用。

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