小檗堿對膿毒癥患者腸黏膜屏障功能的保護作用

王 璐，謝文杰，劉 嬌，柳 舟，劉玉蘭，周青山

(武漢大學人民醫院，湖北 武漢 430060)

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征，并發癥多，病死率高達30%～70%，ICU住院時間長，花費高[1]。膿毒癥發生時，炎性反應致炎癥因子增加，腸道內環境平衡紊亂，腸上皮細胞凋亡增多，腸道黏膜屏障受到破壞，腸黏膜通透性發生改變，致使腸道菌群失調，進而引發全身炎癥反應，危及患者生命[2]。目前，臨床尚未成功開發出有針對性的治療膿毒癥腸道損傷的藥物。小檗堿是中藥黃連的主要成分，系從毛莨科黃連屬植物黃連根和皮中提取的異喹啉類生物堿，已被廣泛應用于治療各種腸道疾病[3]，但是在膿毒癥腸黏膜屏障功能障礙患者中的應用報道較少。因此本研究采用隨機對照雙盲試驗方法，觀察了小檗堿對膿毒癥患者血清中二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸水平的影響，探討了小檗堿對膿毒癥患者腸黏膜屏障功能的保護作用。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年3月1日—2017年4月30日入住武漢大學人民醫院的76例膿毒癥患者，均參照2016年美國危重病學會(SCCM)、歐洲危重病學會(ESICM)專家推薦的Sepsis 3.0的診斷標準[4]確診。排除近1個月內胃腸道手術史者；胃腸道腫瘤者；近1個月內有急性胃腸道疾病者；慢性腎功能不者；未控制的糖尿病患者；長期用免疫抑制劑或免疫功能低下者；入院48h內死亡或出院者；不可復蘇的臨終狀態者；治療過程中自動放棄治療或意外終止者。本研究實施前通過醫院醫學倫理委員會審批，入組前征得患者或家屬的同意，并簽署知情同意書。按計算機產生的隨機數字將76例膿毒癥患者隨機分為2組：小檗堿組42例，男22例，女20例；年齡(57.82±10.36)歲；APACHEⅡ評分(17.23±4.42)分，SOFA評分(12.34±3.12)分；感染部位：肺部23例，膽管4例，泌尿道6例，菌血癥5例，皮膚軟組織4例。對照組34例，男18例，女16例；年齡(56.24±13.67)歲；APACHEⅡ評分(18.32±3.79)分，SOFA評分(12.89±3.54)分；感染部位：肺部19例，膽管4例，泌尿道5例，菌血癥3例，皮膚軟組織3例。2組男女比例、年齡、APACHEⅡ評分、SOFA評分和感染部位比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組患者均遵循早期腸內營養支持治療原則，給予常規治療。在此基礎上，小檗堿組予以小檗堿(廣東華南藥業集團有限公司，國藥準字H44020751，批號：160207)口服，300 mg/次，3次/d；對照組給予安慰劑口服。2組均連服7 d，研究過程中無中途出院、死亡、出現嚴重并發癥或需要手術治療者，未觀察到胃腸道不良反應的發生。

1.3觀察指標 ①采用分光光度計法，嚴格按照美國RD公司的相應檢測試劑盒說明書檢測2組治療前及治療第1，3，5天血清DAO、D-乳酸水平。②統計2組治療第1，3，5天腸功能評分和腸內營養耐受率，對比2組患者的預后(第7天APACHEⅡ評分、SOFA評分、住ICU時間、28 d病死率)。腸功能評分以無腹脹，腸鳴音正常為0分；腹脹伴腸鳴音減弱為1分；腹脹明顯伴腸鳴音接近消失為2分；麻痹性腸梗阻或應激性潰瘍出血為3分。腸內營養不耐受以患者出現腹瀉、誤吸、胃潴留、嘔吐和腹脹等表現為判定標準。

2 結 果

2.12組治療前后DAO和D-乳酸水平比較 治療前2組DAO和D-乳酸水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。隨著治療時間推移，2組DAO和D-乳酸水平均逐漸下降(P均<0.05)。治療第5天，小檗堿組DAO和D-乳酸水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后DAO和D-乳酸水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療后腸功能評分及腸內營養耐受率比較 治療第1天，2組腸功能評分和腸內營養耐受率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療第3天、第5天，小檗堿組的腸功能評分均明顯低于對照組(P均<0.05)；治療第5天，小檗堿組腸內營養耐受率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.32組預后比較 治療第7天，小檗堿組SOFA評分、APACHEⅡ評分均明顯低于對照組(P<0.05)；小檗堿組住ICU時間明顯短于對照組(P<0.05)；2組28 d病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組治療后腸功能評分及腸內營養耐受率比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療第7天SOFA評分、APACHEⅡ評分及住ICU時間、28 d死亡情況比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

膿毒癥發生時，腸道是最易受損的器官之一，其通過腸道缺氧缺血、再灌注損傷、炎癥因子釋放、腸上皮細胞凋亡等機制，引起腸道屏障功能障礙、腸內細菌及毒素移位，使腸道成為膿毒癥并發多器官功能不全最早受累的器官，而且使膿毒癥病程進入惡性循環[5]。腸道炎癥反應時，大量促炎性細胞因子在腸道中產生和釋放，這些促炎性細胞因子通過肌球蛋白輕鏈激酶使肌球蛋白輕鏈磷酸化，從而下調緊密連接蛋白的生成或使其結構紊亂，最終使得腸屏障功能受損，緊密連接長度縮短、間隙增寬，通透性增加[6]。目前針對膿毒癥腸黏膜屏障損傷的治療主要包括控制感染和炎癥，早期營養支持、補充谷氨酰胺、補充益生菌等，缺乏有效保護腸黏膜屏障的藥物。因而尋找保護腸黏膜屏障功能的有效藥物對縮短膿毒癥的病程、改善預后具有重要意義。

小檗堿為中藥黃連中提取的一種生物堿，口服后絕大部分以原型從糞便排出，具有抗菌、抗炎、抗腫瘤及調節血糖、血脂、免疫功能等作用[7-9]。近年來研究發現，小檗堿能減輕內毒素誘導的小鼠腸損傷、膿毒癥性腸損傷,并抑制腸上皮細胞凋亡[10]。小檗堿與育亨賓聯合能顯著降低膿毒癥小鼠的病死率；小檗堿單用可使膿毒癥小鼠脾細胞Bim表達下調、線粒體Bax蛋白表達下降，且Caspase-9的活性降低，其可以通過抑制細胞內源性凋亡途徑參與膿毒癥誘導的脾細胞凋亡過程[11]。談善軍等[12]報道，腹腔暴露后膿毒癥大鼠給予小檗堿干預后，血清D-乳酸水平、腸道FD4清除率和腸黏膜損傷Chiu評分均有所降低，且中、高劑量組最為顯著。Gun等[13]研究發現，小檗堿可以降低內毒素小鼠模型的腸黏膜屏障通透性。

腸黏膜屏障功能監測包括腸黏膜通透性測定、細菌易位、血漿內毒素含量、腸黏膜組織學觀察等。臨床上準確檢測腸黏膜屏障功能較困難，多通過DAO和循環D-乳酸評估腸道上皮的滲透性能，從而間接評估腸黏膜的屏障功能[14]。腸黏膜屏障受損時，DAO釋放入血，導致血漿和腸腔DAO活性增高而腸黏膜內DAO活性降低，DAO在外周血中活性穩定，因此通過檢測外周血DAO活性可以反映腸黏膜屏障功能。D-乳酸是腸道細菌代謝裂解的產物，腸道發生缺血性損傷時，腸道內細菌大量繁殖，產生大量D-乳酸同時腸黏膜細胞損傷，腸道通透性增加，D-乳酸進入血循環，因此測定D-乳酸可反映腸黏膜損傷程度和腸通透性變化。上述2種指標成為目前客觀評價腸屏障功能較好的指標。

大量臨床研究表明小檗堿口服后的主要不良反應為惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應和輕度的腎臟炎癥等，但不良反應程度較輕，患者可以耐受，安全性較高[15]。因此本研究將小檗堿應用于膿毒癥患者中，結果顯示治療第5天小檗堿組DAO活性及D-乳酸濃度均明顯低于對照組；治療第3天、第5天，小檗堿組的腸功能評分均明顯低于對照組，腸內營養耐受率均明顯高于對照組；治療第7天，小檗堿組SOFA評分、APACHEⅡ評分均明顯低于對照組；小檗堿組住ICU時間明顯短于對照組；2組28 d病死率比較差異無統計學意義。提示小檗堿可以保護膿毒癥患者腸黏膜屏障功能，提高腸內營養耐受率，為探索改善膿毒癥相關性腸功能損害的預后提供了新思路。但由于研究條件的局限，本實驗結果只能作為初步的經驗參考，今后還需要加大樣本量，進一步確認小檗堿的治療效果，探討小檗堿保護腸黏膜屏障的作用機制。

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