手法松解椎枕肌治療枕神經痛療效觀察

周世招，李太良，宋成憲

(廣州醫科大學附屬第三醫院，廣東 廣州 510150)

枕神經痛是指頭枕部的神經及其分布區的疼痛，有枕大神經痛、枕小神經痛以及耳大神經分布區疼痛[1]，其中以枕大神經痛最為常見。多因半側或雙側頭頸部，頭枕下部持續性發作，在枕神經出口處可有壓痛。近年來人們生活水平的不斷提高，且學習、工作壓力不斷增加，導致枕神經痛的發病率日益增多，并且趨于年輕化。目前國內報道治療該病多數為小針刀和枕神經阻滯術，而有關手法治療的報道尚少。我院近來以手法松解椎枕肌治療枕神經痛，取得較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年3月—2017年3月在我院康復科門診就診的枕神經痛患者44例，均符合《實用神經病學》[1]枕神經痛的診斷標準：①疼痛發作于頭頸部或枕下部，可放射到顳側、頭頂及耳部；②疼痛多呈針刺痛或割裂痛，每次發作可因轉頭、咳嗽等誘發，頭枕部皮膚感覺減退或感覺過敏；③神經出口處可有壓痛或放射痛。患者年齡18～75歲，均有一定文化基礎，能配合醫生進行詳細的病史詢問及查體；患者自愿參加本試驗，簽署知情同意書。排除顱內占位、血管畸形或顱內感染、頸椎占位性病變、高血壓、糖尿病、血液瘤、心臟病及妊娠者。將患者隨機分為2組：觀察組22例，男4例，女18例，年齡18～78(53.18±16.43)歲。對照組22例，男5例，女17例，年齡28～78(58.55±12.98)歲。2組年齡、性別及病情比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均給予常規物理治療，每天治療1次，每周治療6次，連續治療2周。觀察組在此基礎上輔以手法松解椎枕肌治療。

1.2.1手法松解椎枕肌 ①患者仰臥于治療床上，術者坐在患者頭部方向上，兩手放置在患者頭枕下，使患者頭部墊在術者兩手心。輕輕把患者頸部向前仰，達到適合的曲度。兩手示指、中指、無名指三指分別沿著頭兩旁枕骨下項線至C1橫突連線、C1橫突至C2棘突連線、C2棘突至枕骨下項線連線，用拇指向前向深部按壓或指柔法松解、手法移動中在緊張點或勞損點作持續深部按壓直至肌肉放松。②患者俯臥位于治療床上，雙手放于軀干兩側，保持放松狀態；術者站在患者頭部方向，面對頸部，一手固定頭部，另一手拇指沿著枕后部一側枕骨下項線至C1橫突連線、C1橫突至C2棘突連線、C2棘突至枕骨下項線連線向內下方向深部作按壓和揉法的松解，根據患者的耐受度控制力度。枕后部另一側繼續按照此法進行松解。③患者取側臥位，術者一手固定頭部，另一手四指沿著枕后發際線做指柔法松解，此部為椎枕肌的匯集點比較敏感，松解時速度易慢，力度要適中。松解完一側可換對側松解，方法繼續重復治療。上述椎枕肌松解手法治療每天1次，每周治療6次，連續治療2周，力度適中，以患者耐受為宜。

1.2.2常規物理治療 包括電腦中頻治療儀(型號：DELL330)和干擾電療法、中藥封包治療儀、磁振熱治療儀(規格型號：LGT-2600D)等。①電腦中頻治療儀(型號：DELL330)和干擾電療法操作方式：取坐位或仰臥位，將連接于儀器的6 cm×9 cm的電極片用對置方式放于患者的枕后部，電流強度患者耐受為主；②中藥封包治療儀和磁振熱治療儀操作方式：取仰臥位，將藥包或磁極片放置于患者的后頸部，兩邊放置毛巾固定，劑量為溫熱為主，防止過熱燙傷皮膚。每次20 min，每周6次，連續治療2周。

1.3觀察指標 ①治療前后采用視覺模擬標尺法(VAS)測定疼痛程度，基本操作是在紙上畫一條分10段的橫線，一端為0(無痛)，另一端為10(劇痛)，中間表示不同程度的疼痛，讓患者依據自身感覺在橫線上標記。②臨床療效的評估：參照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[2]制定。 基本控制：頭枕部及其區域疼痛癥狀完全消失；顯效：頭枕部及其區域疼痛明顯減輕，偶然有輕微頭痛；好轉：頭枕部及其區域疼痛有所好轉，但仍有經常頭疼；無效：治療前后無明顯變化。

2 結 果

2.12組VAS評分比較 治療前2組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后2組疼痛評分均明顯降低(P均<0.05),且觀察組VAS評分明顯低于對照組(P<0.05);2組治療前后VAS差值比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后VAS評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.22組臨床療效比較 觀察組療效顯著優于對照組(Z=2.056，P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

3 討 論

枕神經痛是頭枕部的神經及其分布區的疼痛，尤其以枕大神經痛為主[3]。椎枕肌位于枕骨下方，C1—2后方最深面，又稱為枕下小肌群，包括頭下斜肌、頭上斜肌、頭后小直肌、頭后大直肌，左右4塊。這些肌肉都由第一頸神經的運動纖維和第二頸神經的本體感受和疼痛纖維的交通支配置，提供必要的頭部活動和穩定性[4]。椎枕肌下方有寰椎后弓，有椎動脈、枕大神經、枕下神經和小靜脈經過;枕大神經是第2頸神經后支分支，經頭下斜肌和頭后大直肌后下緣，與枕小神經內側支重疊于枕下部;枕小神經與耳大神經為頸叢的皮支之一，在胸鎖乳突肌后緣中點區淺出;枕下神經和第3枕神經在C1后弓椎動脈溝內下方發出，行走于椎枕肌后上方[5]。有研究指出長時間伏案工作易引起連接于脊髓被膜上的椎枕肌緊張，從而造成損傷[6]，并進而卡壓枕神經和椎動脈[7]。

目前對枕神經痛的治療措施的方法研究日益增多，但多偏重于治療手段，缺乏對根源性的病因機制的影響研究。近年來，治療枕神經痛的方法有小針刀，枕神經阻滯術和針灸的報道[8-10]，也有部分臨床報道中反映出選取風池穴作為主穴進行手法治療[11]。孫遠征等[12]將48例枕神經痛患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用針刺郄穴配合電針圍刺治療，對照組采用單純電針圍刺治療，治療組治療1個療程后VAS評分和總有效率優于對照組。郝麗霞等[13]對枕神經痛患者在給予口服加巴噴丁膠囊基礎上聯合葛根湯加味治療,發現葛根湯具有抗炎、鎮痛作用。王成謀等[14]認為局部注射麻醉藥物和局部注射肉毒毒素治療枕神經痛療效相對較好,而且肉毒毒素注射療效維持時間相對更長。但從解剖學角度出發分析枕神經痛的準確定位有所偏倚，對研究治療方法的發病機制有所偏離。

電腦中頻治療儀和干擾電療法有治療作用深和止痛效果顯著的特點，對自主神經功能有效調節和促進血液循環；中藥封包治療儀能使局部血管擴張，血液循環加強，降低神經的興奮性，降低肌張力，緩解疼痛；磁振熱治療儀能提高止痛物質水解酶的活性，使組胺轉化達到止痛效果[15]。

手法松解椎枕肌治療是基于椎枕肌的解剖結構和生理作用的一種治療枕神經痛的治療方法，該松解手法針對枕神經痛病癥在解剖結構和發病機制的認識上以利對癥施術，可以減輕椎枕肌四塊小肌群的張力，解放受壓迫的神經，促進局部血液循環和新陳代謝，減輕患者的疼痛，有利于頸部的生理運動。通過了解椎枕肌的解剖結構，生理功能以及枕神經的構成和走向分布，進一步提高枕神經痛治療的康復療效。其治療機制可能是：①當椎枕肌發生勞損，痙攣或炎癥時，直接或間接導致分布在其區域的枕大神經、枕小神經、椎動脈受到卡壓，從而引起頭痛等相關癥狀[16]。根據椎枕肌的解剖學結構位置與枕大神經、枕小神經及耳大神經的關系，利用針對椎枕肌的手法治療直接解決與之相關癥狀。手法松解椎枕肌的治療有效解除椎枕肌及其區域軟組織的痙攣，清除肌肉及肌筋膜無菌性炎癥，恢復肌肉的柔軟度，改善頭枕部的血液循環。②當椎枕肌肌力下降時，失去對頭部活動和穩定性的維持和保護，支配椎枕肌的第一頸神經和第二頸神經的平衡被打破，易發生頭痛、頭脹、失眠等癥狀。針對椎枕肌的手法松解治療，能有效激活椎枕肌的活性，增強頭枕部深部肌肉的肌力和周圍軟組織彈性，使椎枕肌更加穩固，并使得療效更為持久。③頭后小直肌連接于枕骨和硬脊膜，與硬腦膜相續，可影響腦脊液的波動，進而引起椎動脈和枕大神經、枕小神經的異常[17]。由于頭后小直肌形狀較小，通過手法松解不僅能控制手法的刺激力度以防止損傷肌肉，而且有助于調整頭后小直肌與硬脊膜的穩固狀態，使脊髓功能順利協調和不受影響。④椎枕肌長期受累，可引起肌筋膜結締組織慢性無菌性炎癥，由于枕大神經的皮下段分支緊密附著在淺筋膜上，從而壓迫枕大神經和椎動脈，引起頭枕部疼痛。有學者認為椎枕肌是淺背線的核心，能精確調整頭顱位置[18]。Morikawa等[19]認為頸部肌筋膜激痛點按摩能通過前額葉皮質改善自主神經系統的活動而減輕疼痛。椎枕肌屬于后淺筋膜鏈的一部分，也是整條筋膜鏈中活動最多的。人體日常工作中長期屈曲頸部，使得整條后淺筋膜鏈相對長時間處于緊張狀態，引起頭頸部附近筋膜炎癥，尤其是作為核心肌肉的椎枕肌勞損相對嚴重。手法松解椎枕肌能消除肌筋膜觸痛點和改善區域內的微循環，恢復肌筋膜的張力和順應性。

本研究結果顯示，治療后2組VAS評分均顯著降低，且觀察組明顯優于對照組；觀察組療效較對照組更顯著。提示手法松解椎枕肌治療枕神經痛療效更好，操作簡單，患者依從性好且無不良反應，值得臨床推廣應用。

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[1] 史玉泉,周孝達. 實用神經病學[M]. 3版. 上海:上海科學技術出版社,2004:254

[2] 孫專興. 臨床疾病診斷依據治愈好轉標準[M]. 北京:人民軍醫出版社,2002:245

[3] 廖立青,李義凱,賀善禮,等. 第三枕神經的解剖學觀測及臨床意義[J]. 中國中醫骨傷科雜志,2017，25(2):12-14

[4] Cohen MA,Evins AI,Lapadula G,et al. The rectus capitis lateralis and the condylar triangle:important landmarks in posterior and lateral approaches to the jugular foramen[J]. J Neurosurg，2017，127(6):1398-1406

[5] 林留洋,李俊海,高翔,等. 枕神經痛的中醫認識和治療現狀[J]. 世界中西醫結合雜志,2017,12(1):142-144

[6] Park SK,Yang DJ,Kim JH，et al. Analysis of mechanical properties of cervical muscles in patients with cervicogenic headache[J]. Journal of Physical Therapy Science，2017,29(2):332-335

[7] 宋成憲,李舜,王潤妹，等. 龍氏正骨手法聯合針刺治療頸源性枕大神經痛的研究[J]. 現代中西醫結合雜志,2014,23(4):355-357

[8] Vincent MB. Headache and neck[J]. Curr Pain Headache Rep，2011,15(4):324-331

[9] Guvencer M,Akyer P,Sayhan S,et al.The importance of the greater occipital nerve in the occipital and the suboccipital region for nerve blockade and surgical approaches-an anatomic study on cadavers[J]. Clin Neurol Neurosurg，2011,113(4):289-294

[10] Jurgens TP,Muller P,Seedorf H,et al. Occipital nerve block is effective in craniofacial neuralgias but not in idiopathic persistent facial pain[J]. J Headache Pain，2012,13(3):199-213

[11] 麻合木提.田興. 針刀松解術配合手法正骨治療椎動脈型頸椎病135例[J]. 新疆中醫藥,2014，32(2):15-16

[12] 孫遠征,王嘯平,李磊. 針刺郄穴配合電針圍刺治療枕神經痛療效觀察[J]. 上海針灸雜志,2017,36(1):45-47

[13] 郝麗霞,張晉岳. 葛根湯加味聯合加巴噴丁膠囊治療枕神經痛療效觀察[J]. 山西中醫學院學報,2016,17(5):48-49

[14] 王成謀,汪健,徐悅,等. 3種方法治療枕神經痛的臨床觀察[J]. 現代中西醫結合雜志,2014,23(9):995-996

[15] 由鳳雙,劉春濤,閆春玲，等. 中藥外敷結合磁療治療乳腺增生病的臨床觀察[J]. 中外醫療,2017,36(1):1-4

[16] 陳海云,杜炎鑫,孔暢，等. 孫氏手法治療枕下三角區綜合征的臨床評價[J]. 按摩與導引,2007,23(6):7-8

[17] Choi I,Jeon SR. Neuralgias of the Head:Occipital Neuralgia[J]. J Korean Med Sci,2016,31(4):479

[18] 托馬斯·梅爾斯. 解剖列車[M]. 3版. 關玲，譯. 北京：北京科學技術出版社，2016:97-99

[19] Morikawa Y，Takamoto K，Nishimaru H,et al. Compression at myofascial trigger point on chronic neck pain provides pain relief through the prefrontal cortex and autonomic nervous system:A pilot study[J]. Front Neurosci,2017,11:186