經皮電刺激聯合補陽還五湯加味治療橈神經損傷臨床觀察

劉岸雄，王 瑤，姜宗圓，梁 海，歐陽陽鋼

(廣東省深圳市龍華區人民醫院，廣東 深圳 518109)

橈神經損傷是神經科的常見疾病之一，多由肱骨干骨折、手術牽拉或卡壓、睡姿不當等引發，患者主要表現為手腕下垂、拇指無法外展、掌指關節無法伸直、前臂肌力下降以及虎口區感覺障礙等，嚴重影響患者生活質量[1]。因此，如何盡快恢復橈神經支配區域的活動功能，預防神經肌肉萎縮，促進橈神經修復與再生成為臨床醫學研究的重點課題。上世紀末以來，國外部分學者通過動物實驗對電刺激促進周圍神經再生進行了深入的研究，結果顯示經皮電刺激能夠有效提高神經端側吻合后側枝的萌出率，并能延緩失神經肌肉的萎縮，療效顯著[2]。中醫對橈神經損傷具有獨特的認識和系統的研究，其歸屬為中醫“痹癥”“痿證”“傷筋”范疇。由于本病多因外傷所致，根據“外傷必致血瘀”和“治痿獨取陽明理論”的理論，活血、行氣、通絡的治療原則得以確立。2016年2月—2017年2月，筆者觀察了經皮電刺激聯合補陽還五湯加味治療橈神經損傷的臨床效果，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院上述時期收治的橈神經損傷患者90例，均符合《臨床診療指南-手外科學分冊》中對橈神經損傷的規定[3]：存在明確上臂外傷史；橈神經支配區出現明顯的感覺和運動功能障礙；肌電圖檢查顯示橈神經支配區神經電生理學異常。患者年齡18～65歲，病程<20 d，橈神經完全斷裂，肘關節屈曲90°內無張力吻合，均知情同意，并簽署知情同意書。排除同一條神經存在多處挫傷、斷裂或缺損者，合并同側前臂嚴重軟組織感染者，由糖尿病等其他合并癥引起的橈神經損傷，合并其他疾病或損傷無法配合治療者，對電刺激治療存在禁忌證者。將患者隨機分為2組：觀察組45例，男29例，女16例；年齡20～65(40.2±5.5)歲；病程5～20(9.2±1.1)d。對照組45例，男30例，女15例；年齡20～63(39.5±5.3)歲；病程4～18(8.7±1.0)d。2組性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對照組使用上海光健電子儀器有限公司生產的NMS-1低頻脈沖治療儀給予經皮電刺激治療，刺激點選擇橈神經溝和橈骨膜，刺激頻率設置為2 Hz，刺激強度根據橈神經損傷程度進行調節：橈神經部分受損者，刺激強度以能夠引起神經支配肌肉出現顯著收縮為度；橈神經受傷嚴重以致無法引起肌肉明顯收縮者，刺激強度以不引起拮抗肌收縮為度。每個刺激點持續5 min，2次/d。觀察組在對照組治療基礎上加服活血開郁散結湯，組方：黃芪120 g，淫羊藿10 g，當歸尾、丹參各6 g，赤芍5 g，地龍、川芎、桃仁、紅花、甘草各3 g。水煎去渣滓，每日1劑，早晚2次溫服。2組均以1周為1個療程，共治療2個療程。

1.3觀察指標 ①臨床療效：參照《實用骨科學》[4]中相關周圍神經損傷療效評定標準評估療效，優：感覺功能3級以上，運動肌力4級以上，關節功能基本恢復正常或正常；良：感覺功能3級，運動肌力2級，關節功能基本恢復正常，無畸形或輕度畸形；可：感覺功能2級，運動肌力2級，中度畸形，關節活動度稍減少，功能部分保存，有保護性感覺；差：感覺功能不足1級，運動肌力不足1級，畸形明顯，關節僵硬，功能喪失。優+良+可=總有效。② 參照《中華醫學會手外科學會上肢部功能評定試用標準》[5]制定的評分標準對患者的橈神經功能進行評分，主要包括伸腕、肌力、伸拇、伸指4項內容,按癥狀緩解程度計1～4 分,分值越高代表癥狀改善越明顯。③ 電生理檢測：分別檢測患者治療前后橈神經遠端運動潛伏期及感覺神經傳導速度的改變，測定項目主要包括感覺神經傳導速度(SCV)、感覺神經動作電位波幅(SNAP)及橈神經的運動傳導末端潛伏期(DML)。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后橈神經功能評分比較 治療前，2組肌力、伸拇、伸指、伸腕積分比較差異無統計學意義(P均>0.05)；治療后，2組肌力、伸拇、伸指、伸腕積分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后上述橈神經功能評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后電生理指標比較 治療前，2組

表2 2組治療前后橈神經功能評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

SCV、SNAP及DML比較差異無統計學意義(P均>0.05)；治療后，2組SCV、SNAP及DML水平均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組治療后上述電生理指標改善狀況均顯著優于對照組(P均<0.05)。見表3。

3 討 論

表3 2組治療前后電生理指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

橈神經起自臂叢后束，經大圓肌表面和肩胛下肌斜后下，沿肱骨后方橈神經溝至臂外側，并經肱三頭肌外側頭下行，其部分走形位置表淺而易受到撞擊、擠夾、壓迫、冷凍等刺激損傷，是臂叢神經中最易損傷的神經。本病多因神經血管受壓及炎癥引發，臨床常見肱骨骨折術中因過度牽拉或不慎卡壓而引發，或因患者睡姿不當、手臂被壓或上肢垂懸于床沿而引發[6]。橈神經損傷根據具體損傷部位的不同可表現出不同的臨床癥狀，如損傷部位位于腋部時，則患者主要表現為肘關節、腕關節及掌指關節無法伸直，手部呈現“垂腕狀”；損傷部位位于前臂中1/3以下時，則患者主要表現為伸指功能障礙；若損傷部位位于腕關節以下時，則患者主要表現為手背橈側和虎口處感覺障礙。臨床研究表明，橈神經受損后損傷部位會形成神經空洞鞘管，神經再生需要從神經鞘管近端向遠端緩慢進行，導致橈神經支配區域的功能難以恢復[7]。電刺激對促進周圍神經再生的影響在國內外已研究數年，療效確切，但具體機制尚未明確。邵西倉[8]研究認為電刺激能夠通過電解作用和軸突反射促使微量組織蛋白分解釋放血管活性肽，進而刺激血管擴張，改善受損神經段血液供應，促進神經修復與再生。胡成功等[9]研究認為，神經生長因子主要是由未成熟的星形膠質細胞分泌，而電刺激能夠有效抑制神經膠質酸性蛋白表達，延緩星形膠質細胞成長速度，促進內源性神經生長因子釋放與合成，從而為神經再生創造有利環境。

中醫認為，機體是由臟腑經絡和氣血津液等共同組成的有機整體，所有的生命活動均為五臟六腑各種功能的反映，氣血津液為臟腑功能活動的物質基礎。橈神經損傷雖屬于局部損傷，但局部損傷能夠引起經絡堵塞，氣血瘀滯，五臟六腑因氣血循行不流暢而不得濡養，進而產生一系列的病理改變。故本病的治療應以補氣活血、舒筋活絡為原則。補陽還五湯出自《醫林改錯》，是針對一側肢體癱瘓所創立的名方，由黃芪、赤芍、當歸尾、地龍、川芎、桃仁和紅花組成，本研究所用補陽還五湯加味是在原方基礎上加丹參、淫羊藿、甘草3味藥組成。方中重用黃芪，可大補脾胃之元氣，使血行氣旺，瘀除絡通，為君藥。當歸尾、淫羊藿共為臣藥，其中當歸尾活血化瘀而不傷血；淫羊藿補腎壯陽、強筋健骨。赤芍、丹參、地龍、川芎、桃仁、紅花共為佐藥，其中赤芍散瘀鎮痛、清熱涼血；地龍通經活絡、清熱息風；丹參、川芎、桃仁、紅花活血行氣、祛風止痛。甘草為使藥，具有調和諸藥之功。諸藥合用，可使氣旺血行，瘀消脈通，筋肉得養，痿證痊愈，共奏補氣活血、舒筋活絡之功。現代藥理學研究表明，黃芪含有豐富的微量元素硒，能夠顯著改善機體的免疫功能，并能改善局部神經血液循環，促進損傷神經恢復和再生[10]；當歸在保護受損神經和促進受損神經恢復和再生方面具有積極的作用，同時，當歸還具有顯著的抗血小板聚集的作用[11]；淫羊藿能夠有效擴張周圍血管，提高機體的免疫力[12]；赤芍具有保護神經細胞、抗凝和抗血栓的作用[13]；丹參能夠有效促進坐骨神經損傷后神經生長因子蛋白的表達，同時，丹參還能有效降低血液黏稠度，抑制血栓形成，擴張微血管，改善微循環[14]；地龍含有豐富的纖溶酶，因而具有較強的抗凝血和抗血栓作用[15]；川芎具有抗炎、抗凝血、抗血栓形成以及保護神經的作用[16]；桃仁提取物具有明顯的抗炎、鎮痛、抗凝血和抗血栓作用[17]；紅花黃色素能夠有效抑制脂質過氧化和損傷脊髓周圍組織神經細胞的凋亡[18]。

神經電生理學是評估周圍神經損傷病情的客觀性指標，橈神經遠端運動潛伏期及感覺神經傳導速度檢查能夠準備地反映出神經損傷的程度。本研究結果顯示，觀察組治療后SCV、SNAP及DML水平均顯著高于對照組，且臨床總有效率和橈神經功能恢復情況均顯著優于對照組。提示經皮電刺激聯合補陽還五湯加味治療橈神經損傷能夠有效改善神經電生理學，促進橈神經再生及神經支配功能盡快恢復，療效確切。

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