清胰利膽顆粒聯(lián)合內(nèi)鏡介入治療急性膽源性胰腺炎療效及對血清炎性因子的影響

王 勇,熊曉炎

(湖北省漢川市人民醫(yī)院,湖北 漢川 432300)

急性膽源性胰腺炎(ABP)是急性胰腺炎(AP)的常見類型，約占AP總數(shù)的54.4%。ABP主要由膽管疾病誘發(fā)，起病迅速，病情危急，若不及時治療，可威脅患者生命，具有較高的病死率。近年來，內(nèi)鏡介入治療技術(shù)逐漸成熟，被廣泛應(yīng)用于ABP的治療中[1-2]，顯著降低了ABP的病死率，但部分患者在內(nèi)鏡介入治療后仍會出現(xiàn)感染、穿孔、出血，甚至病情加重的情況[3]。因此，如何在內(nèi)鏡介入治療后積極消退胰腺炎癥、局限胰腺周圍組織感染、促進(jìn)胃腸動力的恢復(fù)成為內(nèi)鏡介入治療研究的熱點(diǎn)。本研究觀察了清胰利膽顆粒聯(lián)合內(nèi)鏡介入治療ABP患者的療效及對血清炎性因子的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2010年1月—2015年12月于我院診治的ABP患者74例，其中男46例，女28例；年齡31～69(49.4±9.7)歲；膽總管結(jié)石54例，胰頭癌10例，膽管癌5例，十二指腸乳頭癌術(shù)后5例?；颊呔稀吨袊毙砸认傺自\治指南》[4]中關(guān)于ABP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均以急性上腹痛為主訴就診，血清淀粉酶增高≥正常值上限的3倍，B超或CT檢查顯示膽總管直徑≥4 mm，同時排除因酒精、高血癥脂及高血鈣等原因引起的胰腺炎者。將74例ABP患者隨機(jī)分成2組：對照組37例，男22例，女15例；年齡(47.8±9.7)歲；膽總管結(jié)石26例，胰頭癌6例，膽管癌2例，十二指腸乳頭癌術(shù)后3例。治療組37例，男24例，女13例；年齡(48.1±10.5)歲；膽總管結(jié)石28例，胰頭癌4例，膽管癌3例，十二指腸乳頭癌術(shù)后2例。2組年齡、性別、病因比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括禁食、持續(xù)胃腸減壓、吸氧、液體復(fù)蘇、抑制胃酸分泌、抑制胰腺分泌及胰酶活性、抗感染、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等，在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者的不同病因給予相應(yīng)的內(nèi)鏡介入治療，包括逆行性胰膽管造影術(shù)、十二指腸乳頭切開術(shù)、鼻膽管引流術(shù)及胰管引流術(shù)等。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予清胰利膽顆粒(通化永倉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z22020944)經(jīng)胃管注入或口服，10 g/次，3次/d。2組均連續(xù)治療7 d后評價療效。

1.3觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計2組患者體溫恢復(fù)正常時間、腹痛緩解時間、腹脹消失時間、自主排便恢復(fù)時間及住院時間。②參照《中國急性胰腺炎診治指南》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)評價療效。痊愈：治療后臨床癥狀、體征完全消失，實驗指標(biāo)恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：治療后臨床癥狀、體征顯著改善，實驗室指標(biāo)恢復(fù)至正常水平的70%以上；有效：治療后臨床癥狀、體征較前改善，實驗室指標(biāo)恢復(fù)至正常水平的50%以上；無效：治療后臨床癥狀、體征未見明顯變化，甚至較前加重。以痊愈、好轉(zhuǎn)及有效例數(shù)計為總有效。③檢測2組血淀粉酶(PAMY)、尿淀粉酶(UAMY)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞(WBC)、總膽紅素(TBil)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(AKP)水平，記錄上述指標(biāo)恢復(fù)正常時間。④檢測2組治療前后WBC、中性粒細(xì)胞(NEUT)、AMY、IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+和IL-6、IL-15、IL-18水平，記錄APACHEⅡ評分。

2 結(jié) 果

2.12組體溫恢復(fù)正常、腹痛緩解、腹脹消失、自主排便恢復(fù)時間及住院時間比較 治療組體溫恢復(fù)正常時間、腹痛緩解時間、腹脹消失時間、自主排便恢復(fù)時間及住院時間均顯著短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組體溫恢復(fù)正常、腹痛緩解、腹脹消失、自主排便恢復(fù)時間及住院時間比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組臨床療效比較 治療組痊愈率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常時間比較 治療組PAMY、UAMY、CRP、WBC、TBil、GGT、AKP恢復(fù)正常的時間均顯著短于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組治療前后WBC、NEUT、AMY及APACHEⅡ評分比較 治療前2組WBC、NEUT、AMY及APACHEⅡ評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組上述各項指標(biāo)均顯著降低(P均<0.05)，且治療組治療后各項指標(biāo)均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常時間比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前后WBC、NEUT、AMY、CRP及APACHEⅡ評分比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.52組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 治療前2組血清IgA、IgG和IgM及CD3+、CD4+水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，治療組IgA、IgG和IgM及CD3+、CD4+水平均顯著高于治療前及同期對照組(P均<0.05)，對照組治療前后各免疫學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表5。

2.62組治療前后血清炎性因子指標(biāo)水平比較治療前2組血清IL-6、IL-15、IL-18水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組血清IL-6、IL-15、IL-18水平均顯著降低(P均<0.05)，且治療組各項指標(biāo)均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表6。

表5 2組治療前后免疫功能指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表6 2組治療前后血清炎性因子指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

ABP致病的主要因素與膽管內(nèi)的高壓力狀態(tài)導(dǎo)致膽汁反流進(jìn)入胰腺組織，引起胰腺自身消化損傷密切相關(guān)[5]。因此，ABP治療的關(guān)鍵在于疏通膽管，解除膽管內(nèi)的高壓力狀態(tài)。內(nèi)鏡下介入治療可有效解除膽管梗阻，疏通膽管，控制胰腺炎癥的進(jìn)一步進(jìn)展[6]，但是在內(nèi)鏡介入治療后如何有效控制已發(fā)生的胰腺炎性損傷仍是臨床較為棘手的問題。

ABP可歸屬于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的“痹心痛”“結(jié)胸”范疇[7]，其病機(jī)多為外邪侵襲，暴飲暴食，導(dǎo)致膽管阻塞，膽汁淤滯，肝氣失于疏泄，氣機(jī)不暢，肝氣橫逆，蘊(yùn)積阻滯，使氣機(jī)郁滯、腑氣不通，邪毒瘀滯膽腑而致病[8]。“六腑以通為用”，故治療應(yīng)以通腑攻下、清熱解毒、活血化瘀為治療原則。清胰利膽顆粒是由牡蠣、姜黃、金銀花、柴胡、大黃、延胡索、牡丹皮及赤芍等藥物經(jīng)現(xiàn)代制藥工藝制成的中成藥制劑，方中大黃瀉熱通腑、峻下攻積、清熱解毒為君，柴胡引經(jīng)少陽，疏肝解郁，利膽退黃，疏邪透表為臣，延胡索疏肝理氣、行氣止痛，牡蠣攻毒散結(jié)，姜黃活血化瘀、行氣止痛，金銀花疏散退熱、清熱解毒，牡丹皮及赤芍活血散瘀清熱。諸藥合用具有通腑攻下、清熱解毒、活血化瘀之效[9]。本研究結(jié)果顯示，治療組患者的各項臨床癥狀、體征及實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常的時間及住院時間均顯著短于對照組，且痊愈率顯著高于對照組，WBC、NEUT、AMY及APACHEⅡ評分顯著低于治療前及對照組。說明內(nèi)鏡介入聯(lián)合清胰利膽顆粒治療ABP可促進(jìn)患者恢復(fù)，療效優(yōu)于單純內(nèi)鏡治療。

目前研究發(fā)現(xiàn)，胰腺炎急性期時，血清IL-8、IL-15和IL-18等炎性細(xì)胞因子水平顯著升高[10-11]，且這些炎性因子參與胰腺的炎性損傷過程，可預(yù)測胰腺炎炎性反應(yīng)狀態(tài)[12]；而IgA、IgG、IgM及CD3、CD4 等免疫功能指標(biāo)水平顯著降低，提示機(jī)體的免疫功能下降，可導(dǎo)致疾病的進(jìn)展[13]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后血清IL-6、IL-15和IL-18水平顯著低于治療前及對照組，IgA、IgG、IgM及CD3+、CD4+水平均顯著高于治療前及對照組，提示聯(lián)合清胰利膽顆粒治療可有效減輕術(shù)后患者炎性反應(yīng)，提高機(jī)體的免疫功能，有利于患者病情的康復(fù)。

綜上所述，內(nèi)鏡介入聯(lián)合清胰利膽顆粒治療ABP患者療效更好，可有效改善患者癥狀及體征，減輕胰腺的炎性損傷，提高機(jī)體的免疫功能，值得探討應(yīng)用。

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[1] 楊廷旭,張正坤,孫慶棠,等. 老年重癥急性膽源性胰腺炎早期內(nèi)鏡與手術(shù)治療比較[J]. 中國老年學(xué)雜志,2012,32(4):840-841

[2] 龔勇,仝巧云,鄭世華,等. 內(nèi)鏡診治急性膽源性胰腺炎臨床療效分析[J]. 臨床消化病雜志,2016,28(6):361-363

[3] 姜書勇,莊巖. 十二指腸鏡與腹腔鏡治療急性膽源性胰腺炎的臨床療效比較及感染預(yù)防措施[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(1):85-86

[4] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組. 中華胰腺病雜志編輯委員會.中華消化雜志編輯委員會.中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)[J]. 中華消化雜志，2013,33(4)：217

[5] 肖竣,陳海川,俞海波,等. 膽囊結(jié)石伴急性膽源性胰腺炎的微創(chuàng)治療[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志,2014,10(5):399-401

[6] 畢保洪,李偉,李華,等. 中醫(yī)綜合治療方案聯(lián)合內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎臨床觀察[J]. 中國中醫(yī)急癥,2014,23(10):1813-1815

[7] 張建新. 清胰湯與內(nèi)鏡治療急性胰腺炎療效比較[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23(28):3125-3126；3131

[8] 王軍. 清胰利膽顆粒聯(lián)合烏司他丁和生長抑素治療急性重癥胰腺炎的臨床研究[J]. 現(xiàn)代藥物與臨床,2016,31(9):1477-1481

[9] 張遠(yuǎn)超,喻莉,耿峰,等. 血液灌流聯(lián)合血液濾過治療高脂血癥性胰腺炎的效果觀察[J]. 中華肝膽外科雜志,2014,20(4):274-276

[10] 杜時雨,陶永康,段軍,等. 老年重癥急性胰腺炎患者繼發(fā)性感染的免疫狀態(tài)分析[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2014,33(6):610-612

[11] 白如雪,杜時雨,段軍,等. Th17/Treg免疫平衡在老年人重癥急性胰腺炎繼發(fā)性感染中的變化及意義[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2015,34(6):630-634

[12] 周玉,喻華,張春平,等. 重癥急性胰腺炎患者早期免疫功能的變化及臨床意義[J]. 國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2014,12(10):1270-1271；1274

[13] 劉婷,劉海燕,華川,等. 急性胰腺炎患者外周血淋巴細(xì)胞亞群的變化及意義[J]. 臨床軍醫(yī)雜志,2015,43(8):843-844