臭氧聯合中藥燙療治療老年膝骨關節炎急性發作療效及對關節液中炎性因子的影響

郭文輝

(北京市西城區廣外醫院，北京 100051)

近年來，隨著老齡化社會的到來，老年膝骨關節炎(KOA)的發病人數不斷上漲。KOA是一種慢性的發生于膝關節的退行性骨關節病，我國50歲以上人群KOA的發生率已超過9.56%，而60歲以上的老年人群KOA發病率超過75%[1]。由于關節退行性變，患者可出現關節腫脹疼痛、關節畸形、活動障礙等，嚴重影響老年患者的生活質量。加之老年患者往往病程較長，臨床癥狀復雜且病情嚴重，且合并多種基礎病變，臨床治療較為棘手。以往多采取藥物、物理因子、手術等方法治療，但均僅能暫時緩解癥狀，無法阻止疾病進展[2-3]。本研究采用臭氧聯合中藥燙療治療老年KOA急性發作患者45例，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 將2014年1月—2015年12月在我院骨科就診并住院治療的老年KOA患者90例作為研究對象，所有患者均依據2007年中華醫學會骨科學分會制訂的KOA的診斷標準確診，并排除因腫瘤、結核、感染及急性創傷等其他疾病影響到關節者，妊娠期及哺乳期婦女，對研究藥物過敏者，存在心肝腎功能不全及造血系統和內分泌系統疾病者。進入本研究的患者均知情同意，并簽署知情同意書。將90例老年KOA患者隨機分為觀察組45例和對照組45例，2組一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法 對照組給予醫用臭氧關節腔內注射聯合痛點注射治療：患者保持仰臥屈膝位，充分暴露患膝，選取內側或外側膝眼作為注射點，常規消毒患處皮膚后，鋪無菌洞巾，5mL一次性注射器回抽無回血后(若存在關節腔積液需抽凈)，給予2%利多卡因1～2 mL麻醉，采用德國赫爾曼I 000740型臭氧發生器將40 μg/mL臭氧15 mL緩慢注入關節腔，注射完畢后拔出針頭，并適當活動關節5～6次，使臭氧均勻分布于關節腔內，注射后3 d內減少膝關節的活動，同時尋找關節外痛點進行臭氧注射，每個痛點注射2～3 mL，每周注射1次，4周為1個療程。觀察組在對照組治療基礎上給予中藥燙療，方藥組成：川牛膝90 g、川烏20 g、川芎60 g、熟大黃20 g、續斷30 g、桑寄生60 g紅花30 g、田七20 g、威靈仙30 g、獨活30 g，將中藥裝入特制的燙療包中，置于鍋中蒸30 min取出，略晾置，待溫度降至皮膚可耐受的溫度時，于膝關節反復熨燙，1次/d，每次30 min。2組均治療4周后評價療效。

1.3觀察指標 ①分別于治療前和治療4周后采用西部安大略麥克馬斯特大學骨關節炎指數可視化量表(WOMAC指數)進行膝關節功能評價，內容包括疼痛、關節僵硬、日常活動及總分4個組成部分，分為輕、中、重及極度4個等級，分別計為1，2，3，4分，評分越高表示患者的膝關節功能越差。②參照《中藥新藥臨床研究指導原則》相關標準對療效進行評價：治療后關節炎癥狀徹底消失，關節功能恢復正常為治愈；治療后關節炎癥狀減輕，關節功能活動好轉為有效；治療后關節炎癥狀及體征未見減輕，甚至加重為無效。以治愈和有效計算總有效率。③抽取2組患者治療前和治療4周后的清晨空腹肘靜脈血4 mL，離心后留取血清，檢測紅細胞沉降率(ESR)和C反應蛋白(CRP)水平。④分別于治療前和治療4周后抽取患者關節腔滑液進行離心后留取上清液，采用酶聯免疫吸附法檢測關節液中IL-1、TNF-α及MMP-1水平。⑤統計2組治療期間的不良反應發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件包進行數據處理。采用方差法對不同組間均數進行比較，采用LSD法進行2組間比較；方差不齊采用秩和檢驗進行比較；以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.12組治療前后膝關節功能評分比較 2組治療前膝關節疼痛、關節僵硬、日常活動及總評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；2組治療后膝關節疼痛、關節僵硬、日常活動及總評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組各項評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后膝關節功能評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較

注：①與對照組比較，2=6.097,P<0.05。

2.32組治療前后血清ESR和CRP水平比較 2組治療前ESR和CRP水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05);2組治療后ESR和CRP水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后ESR和CRP水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清ESR和CRP水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后關節液中IL-1、TNF-α及MMP-1水平比較 2組治療前關節液中IL-1、TNF-α及MMP-1水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05);2組治療后關節液中IL-1、TNF-α及MMP-1水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后關節液中IL-1、TNF-α及MMP-1水平顯著低于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后關節液中IL-1、TNF-α及MMP-1水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.52組不良反應發生情況比較 2組患者用藥治療過程中均未發生嚴重不良反應。

3 討 論

KOA好發于老年人群，多表現為關節軟骨的變性、破壞及骨質增生，目前認為其發病與超重、肥胖、遺傳及內分泌紊亂和毒素等因素關系密切。其中炎癥細胞因子介導的炎癥反應在KOA的發病過程中發揮著關鍵作用[4-5]。當患者關節軟骨在致病因素的作用下出現炎性損傷時，IL-1、TNF-α等大量炎性因子可作用于軟骨細胞[6]，合成并分泌MMP等炎性遞質，促進關節軟骨、蛋白多糖和膠原軟骨基質的降解。TNF-α是一種具有多種生理功能的炎性細胞因子，可誘導IL-1、單核粒細胞刺激因子等多種細胞因子的產生；同時在TNF-α和IL-1的共同作用下，還可進一步促進滑膜巨噬細胞轉化成破骨細胞，破壞邊緣骨質，抑制軟骨基質的修復。MMP-1作為一種膠原酶，在KOA中呈高表達，并集中分布在軟骨表層和中層，降解軟骨基質，加重軟骨病變進程[7-8]。因此，TNF-α、IL-1 和MMP-1是反映KOA關節炎性損傷程度的重要指標。

以往KOA的治療多采用關節鏡下清理術、非甾體類抗炎藥口服[9]、物理治療以及關節腔內注藥物注射[10]等療法治療，但由于關節鏡下清理術需要切除部分關節腔內組織，對患者損傷較大，且易出現組織水腫、神經損傷及血栓的形成，導致關節功能紊亂，而口服藥物具有較大的消化道反應和心、肝、腎損傷等不良反應，部分患者難以耐受，因此，治療效果均不理想。目前，關節腔內藥物注射治療因為直接作用于病變部位，且不良反應較少而被廣泛應用于KOA的治療中。

老年患者身體素質較差，往往無法耐受手術和口服藥物帶來的不良反應，關節腔內注射治療可能是較好的選擇。由于關節軟骨的退行性變是進行性發展的，無法逆轉，通過治療無法完全恢復關節功能，因此，如何緩解疼痛和延緩病變進程成為治療的關鍵。臭氧局部關節腔注射治療緩解疼痛效果迅速、安全。醫用臭氧是臭氧與氧氣的混合物，具有強氧化作用，適當濃度的臭氧在人體內可產生多種生物效應，不僅具有迅速止痛的作用，還可消除炎癥，使組織充血、水腫迅速消散，從而增加關節活動度，緩解關節炎病情[11-12]。通過膝關節腔間隙注入后，臭氧可迅速充盈于關節腔各區域，充分發揮其抗菌消炎作用[13]，且其半衰期很短，迅速被分解為自由的氧分子和活性氧原子，在關節腔內無殘留，且治療過程操作簡單，成本費用較低，特別適合老年人群。本研究對照組給予醫用臭氧關節腔內注射聯合痛點注射治療，結果臨床總有效率為80%，提示醫用臭氧關節腔內注射聯合痛點療效確切。

傳統中醫藥在KOA的治療方面也顯示出了獨特的優勢，被廣泛應用于臨床的治療中[14]。KOA歸屬中醫學“骨痹”范疇，由于老年人肝腎虧虛，氣血不足，腎精虧虛，骨髓生化無源，骨失所養，肝臟血虛，筋脈失于濡養，筋骨空虛，極易感受風、寒、濕邪，導致血虛寒凝經脈，氣滯血瘀，合而為骨痹。故治療應以補益肝腎、活血通痹為治則[15]。本研究采用補益肝腎、活血通痹的中藥組成燙療包外敷關節患處，通過溫熱之力，打開皮膚毛孔，使藥物迅速滲透至局部并迅速吸收，同時，通過燙療包的作用還可促進局部血液循環，促進藥物迅速于分布關節腔各區域，達到補益肝腎、活血通痹的治療目的。

本研究結果顯示，觀察組治療后膝關節疼痛、關節僵硬、日常活動及總評分改善程度均顯著優于對照組，臨床總有效率顯著高于對照組，且治療過程中無嚴重不良反應發生；且治療后ESR和CRP水平和關節液中IL-1、TNF-α及MMP-1水平均明顯低于對照組。提示臭氧聯合中藥治療老KOA急性發作療效確切，可迅速抑制老年KOA患者活躍的炎癥反應狀態，減輕炎性損傷，控制關節炎癥發展，且安全性較好，優于單純西醫治療。

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